大学生心理健康调查表（UPI ）
UPI 是University Personality Inventory的简称。UPI是为了对有心理问题的学生早期发现早期治疗而编制的大学生精神卫生、心理健康调查表。该表由清华大学心理学教授樊富珉从日本引进，并对UPI的有关条目、筛选标准、实施过程等进行了较为系统的修订。目前，国内有许多大学的心理咨询机构常备并每年使用。
UPI测试的作用：
1） 全面掌握和了解新生入学时的心理健康状态，为学校制定有关教育管理政策提供参考资料；
2） 做到早期发现有心理问题的学生，并向他们提供及时的帮助和必要的治疗；
3） 起到心理卫生的宣传作用，有助于学生了解心理问题的表现、增强心理保健的意识。
4） 作为大学生心理健康的研究手段和工具。
以下是UPI调查表样式：
大学生心理健康调查表
填表日期： 年 月 日
姓名 出生年月 民族 小学所在地 省县 入学动机：
（在符合你想法的问题上划“０”数量不限）
1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其它
学号 所在系 系专业 高中所在地
班号 现住址 楼号 高中毕业时间
性别 家庭住址
家庭情况：
Ⅰ）父亲：（）岁职业：文化程度：
健康状况：
Ⅱ）母亲：（）岁职业：文化程度：
健康状况：
Ⅲ）兄弟姐妹：兄（）人身份：文化程度：
健康状况：
姐（）人身份：文化程度：
健康状况：
妹（）人
弟（）人
即往病史
Ⅰ）难产、早产、肺炎、肝炎、结核
Ⅱ）脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
Ⅲ）其他（） 你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？有无
（有病、中毒、自杀、去向不明等）
如果有，是父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨表兄弟、堂兄弟
录取的专业和自己的愿望
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是：
大学专业
兴趣、爱好、特长： 是否做过心理测验：是否
何时做过何种心理测验：
智力测验年
人格测验年
其他年
以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。
请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号上划“０”。
为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实的填写。心理健康教育办公室的咨询人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。
1食欲不振
2恶心、胃口难受、肚子痛
3、容易拉肚子或便秘
4关注心悸和脉搏
5身体健康状况良好 16常常失眠
17头痛
18脖子、肩膀酸痛
19胸痛憋闷
20总是朝气蓬勃 31为脸红而苦恼
32口吃，声音发颤
33身体忽冷忽热
34注意排尿和性器官
35心情开朗 46身体倦乏
47一着急就出冷汗
48站起来就头晕
49昏迷或抽风
50人缘好受欢迎
6牢骚和不满多
7父母期望过高
8自己的过去和家庭是不幸的
9过于担心将来的事情
10不想见人 21气量过小
22爱操心
23焦燥不安
24容易动怒
25想轻生 36莫名其妙地不安
37一个人独处时感到不安
38缺乏自信心
39为事畏首畏尾
40容易被人误解 51过于拘泥
52对任何事情不反复确认就不放心
53对脏很在乎
54摆脱不了毫无意义的想法
55觉得自己有怪气味
11觉得自己不是自己
12缺乏热情和积极性
13悲观
14思想不集中
15情绪起伏过大 26对任何事都没兴趣
27记忆力减退
28缺乏耐力
29缺乏决断能力
30过于依赖别人 41不相信别人
42过于猜疑
43厌恶交往
44感到自卑
45杞人忧天 56别人在自己背后说坏话
57总注意周围的人
58在乎别人视线
59觉得别人轻视自己
60情绪易被破坏
至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗？有没有
曾经觉得心理卫生方面有问题吗？有没有
至今为止，你曾经接受过心理的咨询和治疗吗？有没有
如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在后面。另外，上述1～60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。
