疾病名称十二指肠伤
疾病分类普通外科
症状体征1. 恶心、呕吐、便血、血尿,以及治疗和效果如何。
2.体检 注意血压、脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。
疾病病因受伤。
诊断检查1.问诊
详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位,伤后腹痛部位、程度和性质,有无恶心、呕吐、便血、血尿,以及治疗和效果如何。
2.体检
注意血压、脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。
3.检验
血、尿常规,如有血尿,则提示尿路损伤。伤重者,留置导尿管以观察每小时尿量及其性状,对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时,须查血、尿淀粉酶,并视病情复查,观察其变化。疑有内出血者,应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。
4.辅助检查
如伤情允许,可作X线检查,如腹部透视或摄片,可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围,有无金属异物及其位置,还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折,应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者,病情许可时,可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查,以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术
(1)诊断性腹腔穿刺术:穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内,一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时,沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧,用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外),当针头阻力减小时,表明已刺入腹腔,即可抽吸,边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体,即为阳性。如穿刺技术无误,即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果,致错行手术。一处穿刺阴性时,可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性,但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者,可行诊断性腹腔灌洗术。
(2)诊断性腹腔灌洗术:患者仰卧位,排空膀胱,在脐下3cm水严正中线上行局麻,以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔,刺入腹腔后,去除针筒,经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20~25cm),然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶,按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后,将输液瓶放低,使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后,将硅胶管拔除,穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012/L,白细胞计数超过0.5×109/L。时,始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少,此术也常能获得阳性结果。
治疗方案如见腹膜后组织变黄绿色,腹膜后有蜂窝织炎、脂肪坏死,十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿,腹膜后组织间或右肾周围有气肿等,均提示有十二指肠损伤,应将后腹膜切开探查。处理方法:①十二指肠壁内血肿,在血肿处切开血肿表面组织,勿切破粘膜,清除血肿,重新缝合浆肌层。如顾虑术后可能发生十二指肠瘘,宜加作十二脂肠造口减压术。②十二指肠穿孔或肠壁断裂(部分或全部断裂),应采用丝线双层缝合。如肠壁水肿严重或裂口过大,缝合后可能发生肠腔狭窄或十二指肠瘘者,应加作毕Ⅱ式胃部分切除术及十二指肠造口减压术。③十二指肠破裂合并胰头断裂伤,可作胰十二指肠切除术。
·术后处理
1.手术后应继续纠正失代偿性休克。
2.有内脏破裂、腹腔污染者,处理同急性腹膜炎(见急性腹膜炎节)。
3.有内脏损伤者,同术后一般处理常规。
4.有造口者,应妥善保护造口周围皮肤。
5.引流物的处理,如渗出不多,腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起,每天抽出一段,10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时,可取引流液做细菌培养和药敏,或查淀粉酶等。
7.根据病情,一般手术后3d开始进流食,较长时间不能进食者,可行全胃肠外营养支持治疗。
8.结肠造口术3周后,可行二期闭合手术。其条件为:①患者的全身情况恢复;②局部炎症控制,如局部有感染,应延迟到感染控制后进行;③造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合;④腹部多脏器伤患者,其他伤部均已愈合;⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。
·护理
1.同外科一般护理常规。
2.保证患者安静休息,避免过多搬动,严密观察病情变化。
3.麻醉清醒后,如血压平稳,可取斜坡卧位。
4.持续胃肠减压,并保持吸引胃管通畅。
·出院标准
创口愈合,腹部症状消失。
·随访
损伤严重的患者,出院后3个月、6个月及1年后复查。