【概述】Chu pai zong he zheng
初排综合征
Primary defecation syndrome
初排综合征(primary defecation syndrome)是指Miles手术后腹部人工造肛或单纯结肠造口术后，某些患者首次排粪困难并伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆、烦躁不安及局部疼痛等不适，有的甚至数日排不出大便，必须给予处理方可解除病痛的一组临床症候群。该综合征由赵殿昌、蔡景龙于1989年首次命名并报道。据作者观察，该综合征发病率占同期腹部人工造肛及结肠造口术病例的20％～30％。
【病因】据观察该综合征多见于中老年、体弱及卧床时间较久的患者，以及与某些手术方式有关。其主要病因为如下几种。
1．粪便干结：由于术前肠道准备不好、肠道内积存粪便再加上术后水分补充不足，肠道水分被大量回吸收易导致粪便干结；术后应用解热镇痛药，也可使肠蠕动缓慢，粪便在肠道内停留时间过久，干结而不易排出。
2．排粪动力不足：老年人肠壁平滑肌应激能力降低，加之手术对肠管的激惹及麻醉药物、解痉药物的影响，使肠壁蠕动缓慢无力，不能将粪便驱向远端；手术后切口部位及造口处疼痛，使腹肌加压作用消失，也削弱了排粪的动力。
3．正常排粪反射消失：正常情况下，直肠前壁有压力感受器，当粪便积存到一定程度时，通过压力感受器可产生便意。直肠癌患者手术后由于直肠全部切除，故此反射消失，而乙状结肠反射甚弱，使患者便意减弱或消失，不利于排粪。
4．造口阻力增加：造口周围的横纹肌由于炎症和创伤的刺激，常常处于痉挛收缩状态，使造口阻力增加，粪便排出困难；有时可因造口处切口太小或患者过于肥胖而增加造口阻力。
5．排粪方式及排粪习惯的改变：手术后因排粪方式由从肛门改为腹部造口排粪，由蹲位改为仰卧或站立位排粪，使多数患者不习惯，若再出现腹痛、腹胀等症状，患者精神负担加重，更加重了排粪困难。
6．食物的影响：术后患者多进食流汁，食物少而精，很少含有纤维素，因此易使粪便量少而干结，引起排粪困难。
【临床表现】该综合征发生于中老年人以及体弱者的腹部人工造肛或各种结肠造口术后，以Miles手术后多见；也发生于升结肠、乙状结肠、横结肠及会阴部造口术后，与造口是一期开放还是二期开放无明显关系。造口开放后首次排粪时间延迟为5-20天，其长短与尽早诊断及适当处理有直接的关系。主要症状是随着肠蠕动的恢复，患者渐感腹部隐痛、腹胀、排气及排粪困难、食欲差、精神紧张及造口处疼痛，继而恶心、呃逆，重者呕吐、烦躁不安。检查可见腹部膨隆，但无明显的胃肠型及蠕动波，腹软，造口处压痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，无明显气过水声。经造口指诊示造口水肿、腔狭小，触痛明显；部分患者指诊退出后可有较多的气体或粪便带出，随后能够感到症状减轻。
【诊断】凡行腹部人工造肛或结肠造口手术的患者，尤其是中老年、体弱及久病卧床的患者，在术后出现上述情况，经适当处理即可解除病痛者应考虑到本综合征的存在。本综合征必须注意与器质性肠梗阻相鉴别，后者往往由腹内疝、肠扭转、粘连带等因素引起，症状严重，气体征明显。查体可见胃肠型及蠕动波，触诊可见胀气的肠襻，听诊有气过水声及肠鸣音明显亢进，腹透可有气液平面，当出现肠绞窄时，会出现腹膜炎征象，B超检查也有一定的意义，多需要再次手术治疗，容易和前者鉴别。
【治疗】腹部人工造肛及结肠造口术后，早期发现并及时处理患者出现的排粪困难，是整个治疗的关键。常用的方法如下。
1、加强精神护理，消除患者紧张疑虑情绪：术前应征得患者同意后再行腹部造肛；术后向患者说明造口排粪应注意的问题，鼓励患者下床活动，帮助其排出术后第1次大便。
2、口服缓泻药物：造口开放后3天，患者仍无粪便排出，应查明其病因，并给予蓖麻油30ml口服，观察其排粪情况；患者术前有便秘史，可给予缓泻剂，如通便灵、果导片等。
3、腹部理疗：透热疗法与麝香热敷等，均可促进肠蠕动恢复并减轻造口炎症反应，有利于粪便排出。
4、灌肠：先用开塞露1-2个自肛口挤入，如仍无粪便排出，可用温盐水(38～40℃)500～1000ml灌肠，刺激肠蠕动，湿化粪便，促进其排出。
5、人工肛口扩张或取出干结粪便：凡怀疑本综合征存在者，均应戴手套检查肛口是否狭窄及是否有干结粪便块堵塞，可轻轻地扩张肛口或将粪块挖出。
6、及时发现肠梗阻征象，排除器质性病变：当患者术后出现剧烈腹痛、明显腹胀、恶心、呕吐、不能进食，以及造肛处停止排粪、排气，检查发现胃肠型、蠕动波、腹部弥漫性压痛及听到气过水声，结合腹透发现明显的气液平面，应考虑到器质性肠梗阻的存在，及时进行手术治疗。
7、腹部按摩：腹部按摩能够刺激肠道蠕动，减轻患者精神负担，有利于粪便排出。
【预防】为了减少患者手术后初排综合征的发生，一般采取以下措施进行预防。
1．术前流汁饮食，加强腹肌、膈肌功能锻炼，向患者讲明手术的意义，使其对造肛有思想准备。术前清洁灌肠以清除肠道内积存的粪便。
2．鼓励患者咳嗽、深呼吸，术后早期下床活动，特别是老年人，更应如此，以促使肠蠕动恢复，有利于排粪。
3．正确调节饮食：纠正大肠手术后一定要吃无渣食物的常规，造口术患者术后应较早给予普通饮食，多食维生素、纤维素含量较多的蔬菜及水果等。
4．造口位置应恰当，大小要适中，应防止造口处肠段扭曲等。
