【概述】Zhi qian lie xian fei da yang wei zong he zheng
痔-前列腺肥大-阳痿综合征
Hemorrhoid prostate hypertrophy and impoten syndrome
人体肛肠系统和泌尿生殖系统存在着有机的联系。痔-前列腺肥大-阳痿综合征(hemorrhoid prostate hypertrophy and impoten syndrome)是指40岁以上的男性同时存在痔核、前列腺肥大和阳痿的一种三联征。本综合征患者的痔疮往往以三期内痔为主，前列腺肥大属于良性增生，故称为BPH(benign prostatic hyperplasia)，而阳痿在性质上则属于器质性阳痿。
据李润庭报道，在40岁以上男性的三期内痔患者中，此综合征发生率为1％～3％，但在泌尿外科中，约95％以上的前列腺肥大伴阳痿患者，患有本综合征。故此综合征患者更多的是在泌尿外科中就诊。一般来说，在泌尿外科就诊者，内痔症状可较轻。
【病因】确切的病因不明，但可能和人体退行性变有关。
Thomson等人曾提出，痔疮系人体退行性变化在肛管直肠方面的一种具体表现，Glenn等人认为，前列腺腺泡以及前列腺纤维肌肉基质的青春期发育要靠促性腺激素和睾九间质细胞分泌的雄激素刺激。男性在40岁以后，雄激素的产生减少，可发生腺泡肥大和前列腺增生，并且随着年龄的增大而加剧。
随着前列腺的不断增大，腺体向后位突出，压迫直肠前壁，有时可产生便秘，加重肛门直肠静脉丛的瘀血扩张，形成痔疮。此外，前列腺肥大患者因排尿困难，往往不得不增加腹压，从而加剧了痔疮的发展。
Wespes等人认为，阴茎勃起的动力学基础是动脉血流增加，窦状平滑肌松弛和静脉回流减少的结果。这些血管机制中的任何变化均可导致阳痿，但近代实验研究表明，平滑肌成分改变在阳痿中起着重要的作用。计算机显影技术表明，海绵状平滑肌纤维的减少或功能障碍可引起阳痿。
在临床上，前列腺炎和经会阴前列腺切除术是形成器质性阳痿的重要原因之一。前列腺肥大，作为良性增生，始终有慢性炎症的浸润，不仅造成前列腺静脉丛扩张、瘀血，而且也可导致阴茎静脉扩张，引起阳痿。Krupp认为，前列腺手术后阳痿发生率高达40％～50％。
从血管解剖学来说，肛门直肠静脉丛回流至髂内静脉和肠系膜下静脉；膀胱前列腺静脉丛也回流注入髂内静脉；而收集阴茎背静脉血液的阴部丛，与膀胱前列腺丛交通，经膀胱静脉最终也注入髂内静脉。相同的回流途径，能使其在静脉回流缓慢的情况下形成这些静脉丛的共同瘀血扩张，这就形成了痔、前列腺、阴茎三者之间疾病上的互相影响和交叉。
【病理】前列腺发生肥大的部分主要是围绕尿道的尿道周围腺体。不同叶的增大可形成不同的病理后果。腺体大小与症状严重性不一定成正比，关键在于病变部位。一般中叶肥大极易梗阻内尿道口。随着前列腺的增生肥大，前列腺尿道弯曲、延长，可导致梗阻，继而使膀胱基底向上移位，弓[起膀胱壁增厚，黏膜表面出现小梁、小室或憩室，严重者输尿管可积水。在显微镜下，前列腺增大部分可见腺体、平滑肌和纤维组织增生。
Caine(1986)提出，有症状的BPH男性患者中，膀胱下梗阻是由静力学因子和动力学因子所组成。梗阻的静力学成分主要与肿大的前列腺腺瘤所引起的机械性梗阻有关；而动力学成分则主要由前列腺平滑肌的张力所决定。据Hedlund等人(1985)报道，前列腺腺瘤和前列腺囊平滑肌的收缩特性主要受到α1肾上腺素能受体的调节。
在肛管直肠区，齿状线上母痔区部位可见明显的痔黏膜突起，有耐黏膜表面可见到一层白色纤维薄膜，痔核呈结节状或球状，稍用力努挣便可脱出于肛管之外，需用手法还纳。个别患者痔黏膜表面可充血、水肿或有散在的出血点。
【临床表现】Walsh(1986)认为，BPH的临床表现完全与膀胱出口梗阻有关。患者有所谓的“前列腺病态(prostatism)”：排尿犹豫和紧张、尿流变细变弱，有时有中断现象，排尿时间延长，以及夜尿症。每晚有2～3次以上的排尿，提示前列腺肿大对尿道的机械性压迫以及每次排尿有膀胱不完全排空的可能性。严重患者甚至可每晚排尿二十余次，明显影响睡眠和休息。
膀胱内的残余尿，如果超过1000ml以上时，可在下腹部触及犹如肿块的膨胀膀胱。如果膀胱出口完全梗阻，则出现尿潴留。
血尿也是前列腺肥大可出现的症状之一，因为肿大的前列腺中覆盖腺瘤的黏膜小血管明显充血，患者的紧张用力排尿可使小血管破裂。此外，残余尿进行性的存在，可导致感染，发生化脓性膀胱炎。尿在膀胱内的淤滞有可能形成膀胱结石，从而加剧排尿困难和出现痛性尿淋沥的症状。
患者可有明显的直肠内不适和会阴部坠胀，内痔经常外脱，但便血者较为少见。有些患者可有排粪困难、肛门炎性水肿和疼痛等表现。
性功能障碍的表现，主要有性欲减退、勃起不能或不坚、性交。困难、会阴部不适等。
【检查】1．直肠指检: 可触及程度不等的肿大的前列腺，大多数往往是对称的，前列腺质地犹如橡胶状。有时因增大的前列腺部分凸入膀胱，则指检时不能发现前列腺增大。轻度增大时可发现前列腺的中央沟消失。而中间凸出明显时，则表明前列腺肿大已较显著。
2．肛门直肠镜检查: 可发现齿状线上母痔区内痔黏膜明显突起，但是一般以某个方位为主，右前较多，次为左侧或右后，有时也可3个方位均有明显突起。痔黏膜表面可见明显的纤维化迹象，有时可形成部分的白色薄膜状覆盖物。
3．膀胱镜检查：除可见肥大的前列腺外，有些患者可发现膀胱壁上有小梁、小房甚至憩室形成。这一检查还可了解前列腺部尿道的闭合程度。
4．NPT试验：又称为夜间阴茎胀大试验，可区别心理性阳痿和器质性阳痿。这一试验需在睡眠实验室里进行，主要测定人体在睡眠状态下阴茎勃起的情况。心理性阳痿勃起可正常，而器质性阳痿则可见睡眠时勃起减弱或消失。在生理情况下，青春期男孩每晚平均有6次以上的勃起，青、中年人则为4次以上，老人为3次以上。
5．血液生化测定：主要测定血浆中尿素氮、尿酸和肌酐等，以了解肾功能状况。为了排除前列腺癌，可测定前列腺血清酸性磷酸酶(下简称为PAP)，如PAP明显升高，则应怀疑有前列腺癌的可能性，因为前列腺癌患者中50％以上有前列腺肥大。
6．免疫学试验：主要测定前列腺特异抗原(下简称为PSA)。PSA是由前列腺组织产生的一种糖蛋白。其血清学浓度的测定被认为是前列腺癌患者中疾病活性的一个重要标记，PSA测定有助于BPH和前列腺癌的鉴别。
【诊断】根据病史和患者症状不难做出诊断。如果患者诉述有经常性内痔脱出或便血、排尿困难和阳痿，经直肠指检可触及到前列腺肥大，经肛门直肠镜检查发现母痔区有明显的内痔黏膜突起，即可确诊。在中老年男性痔疮患者中，应该考虑到本病的可能性。
【鉴别诊断】1．前列腺癌：直肠指检可触及前列腺质地坚硬，表面有结节，并且与周围组织有明显的粘连。PAP和PSA测定对诊断有决定性意义。近年来，Thomas等人采用一种Lowa吸管，做经直肠前列腺活检术，可获确诊。国内顾方六等认为，针吸细胞学检查可提高前列腺癌的早期诊断准确率：，值得推荐；又指出，经直肠超声检查前列腺病变，其结果远比CT可靠，前列腺癌诊断的可靠性可达74.7％～86％，并可确定病变的范围。
2．前列腺纤维化：前列腺纤维化由慢性前列腺炎所致，一般发病年龄较轻，临床表现与前列腺肥大极相似，但直肠指检常发现前列腺缩小，膀胱镜检查可将其与前列腺肥大相鉴别。
3．心理性阳痿：无前列腺肥大和其他器质性病变发现。主要与焦虑、抑郁、内疚、缺乏自信等心理性因素有关。NPT试验可有助于确诊。近年来，动脉造影、阴茎脉搏及血压测量、膀胱压力描记和直接的神经生理学试验新技术，均有助于明确阳痿的神经性因素。
4．肛乳头状癌：易误诊为内痔，但质地坚硬，呈三角形或不规则形，灰白色，在排粪时可脱出于肛门之外，但其性质与内痔不同，是以纤维组织为主体的肛乳头慢性肥大的一种结果。国外有些学者称之为“肛管的纤维性息肉”。
【治疗】1．三期内痔可采用结扎、套扎、冷冻或手术切除等方法治疗。一、二期内痔以出血为主，可采用硬化剂注射法。据李润庭报道，痔手术后，有80％的患者可在排尿、性生活等方面出现较为明显的改善。
2．前列腺肥大的处理包括非手术疗法和手术疗法2种。
(1)非手术疗法：有激素疗法、药物、针灸、按摩、坐浴等。
激素主要采用雌激素，可用乙烯雌酚，2～5mg／天，3～4周为1疗程。少数人主张用雄激素，认为它可能会增强膀胱的收缩力，从而使排尿通畅。中成药前列康片，每次4～6片，3次／天，临床应用较为广泛，疗效尚可。杨立革报告用氟尿嘧啶治疗有较理想的效果。郑汝琪报告用前列通片治疗，有效率为87.09％。针刺可取关元、中极、命门、三阴交等穴，对BPH和阳痿均有一定疗效。Siegel等人近来采用局部热疗治疗BPH，
初步结果令人鼓舞，但作用机制不明。对照研究表明，热疗后，前列腺纤维组织的容量成分明显减少，占37％；而一般人群则为48％。这种组织学上的良好变化体现出热疗的作用。
(2)手术疗法：如果出现进行性排尿困难或残留尿超过lOOml；或者膀胱出口完全梗阻，出现急性尿潴留，则应行手术治疗。其目的是切除导致梗阻的前列腺肥大部分。
然而，有明显肾功能不全、严重尿路感染或心血管系统疾病患者，可考虑用留置导尿管解除尿潴留，当导尿管不能插入时，可做耻骨上膀胱造口术。
3．国外近年来采用生物反馈技术、阴茎血管再建术和阴茎假体插入术治疗阳痿，取得了一定的进展。中医治疗宜补肾壮阳，可选肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、益智仁、冬虫夏草、枸杞等补肾助阳之品，以及龙骨、牡蛎、五味子、桑螵蛸、山茱萸等补肾固涩药，亦可收到满意的疗效。
