【概述】Jie zhi chang lei ai zong he zheng
结直肠类癌综合征
Colo-rectal carcinoid syndrome
结直肠类癌综合征(colo-rectal carcinoid syndrome)是指结直肠类癌经淋巴或血行转移到肝脏,当转移癌发展到一定体积时，由于类癌细胞分泌大量的血清素(serotonin)等，引起一系列临床表现。本征的平均发病年龄约为60岁，无明显的性别差异，男略多于女。
【历史】1838年，Merling对，阑尾类癌瘤首先进行了肉眼观察。1888年Lubarsch对2名多发性回肠肿瘤患者的尸体解剖中所见的肿瘤做了第1次全面的描述。他在显微镜下将此肿瘤和腺癌相区别。 1907年Obeyndorfer使用了“karzinoide(类癌瘤)”的术语，以将其和癌肿相鉴别，同时还显示出它和肠癌的相似性，自此之后，有高胺含量的类癌瘤概念获得承认。
Gosset和Masson指出，类癌瘤细胞是Lieberkuhn隐窝中的粒细胞，于1897年被Kults·Chitzky首次描述。由于细胞对银染色的亲合性，故“嗜银性肿瘤”和“嗜银细胞瘤”被用作类癌瘤的同义词。然而，必须强调指出：支气管类癌瘤细胞对银染色不具有亲合性。
关于类癌体液方面的研究，Erspamer在1946年介绍了一种从肠道提取的可引起平滑肌收缩的物质，假设其来自于Kultschitzky细胞而命名为enteramine。在另一个不同的研究中，Rapport、Page和Green(1948)为寻求高血压的体液性因子，在血清中分离到一种干扰他们研究的“损害”血管收缩的物质，而命名为serotonin。其后，通过化学鉴定为5-羟色胺。1952年，Erspamer发现enteramine的化学组成与5-羟色胺相同，而后者是从肠道Kultschitzky细胞释放的一种血清血管收缩剂和体液性因子。
Lembeckl953年从类癌瘤中分离到5-羟色胺。1954年，Pernow和Waldenstrom报道，在2名类癌瘤患者中发现有皮肤阵发性潮红和其他症状，而称之为“功能性综合征”，认为这些症状是由于血液和尿中serotonin浓度增高所致。1953年和1954年，美国、瑞士和瑞典的科学家分别介绍了恶性类癌瘤综合征的表现和检查所见。此后，在世界各国文献中有越来越多的报告。
【病因】确切发病原因不明，但和血管活性物质的大量分泌有密切关系。胃肠道类癌源于肠道嗜银细胞。类癌患者的60％以上的色氨酸经过肿瘤嗜银细胞转化，产生大量的5-羟色胺，因而尿中的5-羟色胺代谢产物亦相应增加。5-羟色胺的代谢产物称为5-羟吲哚乙酸，正常人每24小时尿中的排出量一般波动于2～10mg；类癌综合征患者尿中的排出量可高达50～100mg，为正常人排出量的10～25倍。
类癌细胞可分泌5-羟色胺、组织胺、缓激肽、前列腺素等血管活性物质，这些血管活性物质作用的结果，即是患者出现各种症状的原因。
【临床表现】早期无明显症状，有肝转移时可出现下列表现：肝脏有明显转移浸润性增大，阵发性面颊部皮肤潮红，伴有毛细血管扩张与青紫。潮红可因注射肾上腺素药物，饮酒或食用奶酪、腌肉等食物，情绪变化，排粪或按摩肿瘤而诱发。5-羟色胺能促进肠蠕动并可激活小肠黏膜上皮细胞的CAMP系统，促进肠黏膜大量排泄水和电解质，故85％的慢性水样腹泻患者在皮肤潮红的同时，伴有肠道易激综合征(如腹痛、腹泻症状)，有的腹泻可达20～30次／天，引起严重脱水和电解质失衡。去除肿瘤或转移灶后，该症状群可缓解。在约20％的哮喘患者中，皮肤潮红时可出现换气过度综合征或支气管哮喘，哮喘可能与5-羟色胺有关；晚期患者的心脏损害是由于肝转移的类癌分泌某种物质，促使右心内膜与瓣膜上有局灶性或弥漫性纤维素沉着，致使肺动脉狭窄以及三尖瓣狭窄和关闭不全所致，临床上出现可变性心脏杂音与潮红发作。心力衰竭是类癌综合征致死的原因之一。
【检查】1．直肠指诊：直肠类癌多位于齿状线以上4.0～13.0cm处，79.5％见于距齿线8cm内，多数在前壁，内侧壁和后壁罕见，一般直径为1.0～2.0cm，呈结节状或息肉样。
2．激发潮红试验：
(1)酒精激发潮红试验：嘱患者饮10ml酒精加15ml橘汁的混合液，约1/3患者可在3～4min后出现皮肤潮红并持续较久。
(2)静脉儿茶酚胺激发潮红试验：一般静滴5.10μg肾上腺素可以激发潮红。
另有学者主张用利血平做激发潮红试验。
3．生化检查：尿中5-羟吲哚乙酸在24小时内若大于25mg属于可疑，达到40mg可确诊(正常人小于10mg)；测定血液或血小板中5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸、组织胺、缓激肽等活性物质(正常时血液5-羟色胺小于80mg／ml，血液5-羟吲哚乙酸小于20mg／ml，组织胺小于140mg／m1)也有诊断价值。
4．钡剂灌肠X线检查：表现为肿块型、息肉型、浸润病变肠段僵硬狭窄型、肠梗阻型。
5.内窥镜检查：目前常用的有直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜。结合肉眼和镜下活检对类癌的早期发现有重要意义。
6．B超及CT检查：B超图像可了解类癌的局部范围，CT有助于肿瘤的定位。
7. 病理枪查：活检标本的病理学检查，仍是目前诊断类癌的重要手段。检查时首先从光学显微镜下观察典型之形态，辅以银染色。对无类癌综合征，而形态又不典型者，多采用电镜下观察其内分泌颗粒以助诊断。近年来改进染色技术证实，直肠类癌可具嗜银反应，细胞扩大呈圆形。此举有助于提高对直肠类癌的诊断率。一般上消化道类癌在肝脏转移前或类癌综合征出现以前很难诊断。
【诊断】根据临床症状，结合多种检查特别是病理检查不难做出诊断。
【治疗】1.抗癌治疗：类癌恶性度较低，但有癌变倾向，故可用抗癌治疗。口服氟尿嘧啶或氨甲喋呤治疗，可以使转移到肝脏的类癌体积缩小50％左右，而肝动脉灌注氟尿嘧啶、90钇等药物是最成功的化疗方法。如手术治疗后再辅以化疗则效果更佳。
2．对症治疗：针对体液介质进行治疗，可用5-羟色胺拮抗剂，如羟二甲麦角新碱、赛庚啶和对氯苯丙氯酸(PCPA)能抑制氨酸羟化，2～4g／天，对吸收不良性腹泻有一定疗效；马来酸甲麦酰胺对控制腹泻尤其有效，1～4mg／天，分3次服；氯丙嗪(25mg，3次／天)与丙氯拉嗪(5～10mg，3次／天)能控制潮红。另外，5—氟色氨酸和利血平对类癌综合征也有疗效。
3．中医治疗：根据辨证施治；主要治法宜扶正祛邪，活血消症。可选用三棱、莪术、白花蛇舌草、黄药子、当归、白术、黄芪、白芍、丹参、人参等。
4．营养支持疗法：研究证实肿瘤患者在纠正营养缺陷，达到正氮平衡后，可改善免疫活性和肿瘤对化疗的应答并可降低术后并发症。结合类癌特点，可保持一定的营养，增加患者体内蛋白质和维生素类，避免饮酒及摄入牛奶、蛋类、奶酪、柠檬酸及柑橘类水果等。
5．手术治疗：目前对类癌主要是手术治疗。由于癌瘤的部位、大小及浸润深度的不同，手术原则亦不同。结肠类癌85％有浸润性，转移率高达55％～63％，尤其是右半结肠类癌转移率更高，故国内外学者均认为应按一般恶性肿瘤治疗原则予以切除。直结肠类癌直径大于2.0cm或具有多发病灶时，多主张行根治切除术，直径在1.0～2.0cm者行局部广泛切除，直径不足1.0cm者行局部切除；类癌瘤浸润肠肌层者可行腹会阴联合切除术。
另外，因类癌综合征患者对麻醉特别敏感，故术前及术中均应给予抗5-羟色胺药物，一般可给甲基多巴或氯丙嗪。
【预后】一般来讲，类癌是一种生长缓慢、病程较长的恶性肿瘤。有资料表明，71％类癌切除术后，患者可存活5年以上，其中直结肠类癌切除后5年生存率为33％。
