概况腹腔镜技术在我国于1992年开始被应用在泌尿外科,由于其独特的优势,越来越多应用于临床而被广大患者接受.目前该技术日益广泛和成熟,单纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术.
手术方法
全部采用气管内插管全麻,健侧卧位,制备人工后腹腔方法:于12肋缘下腋后线交叉点切开2.5cm长小切口,血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜,手指伸入钝性初步扩张,插入自制水囊导管,由双层橡皮指套和F14号导尿管制成,注水300～500ml,维持5min,再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折,形成一人工腹膜后间隙.该切口作为第一孔,再于肋弓下腋前线交叉点和腋中线髂脊上方2cm处各取一Trocar穿刺孔,根据Trocar直径相应切开0.5cm～2cm切口,在手指引导下插入Trocar,观察镜置于腋中线切口.积水巨大者先经皮细针穿刺抽掉大部分液体,而省去自制水囊扩张后腹腔这一步骤.充入CO2气体至15mmHg.进入后腹腔后,以腰大肌作为解剖参照标准,用电钩或超声刀切开肾周筋膜,分离肾周脂肪,到达肾表面,沿着肾表面逐步分离肾脏的各个面,最后汇合到肾蒂部.因肾积水使肾脏体积增大,占用空间多,在分离出部分肾表面后,选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干,不仅增加了操作空间,操作钳直接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作.在肾下极和腰大肌之间找到输尿管,向远端分离,如果输尿管结石位于中上段,则游离到结石下方离断,离断处远端上二道钛夹,近端一道.肾蒂血管充分游离后,动静脉分开处理,近,远心端各上三道和一道钛夹后离断,或者动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理.最后肾脏标本从腋后线的小切口取出.
资料1991年Clayman[1]报告了世界首例腹腔镜肾切除术,那彦群[2]于1993年发表了国内首例报告,此后,腹腔镜手术在泌尿外科的应用日趋广泛,技术日趋成熟.目前公认肾囊肿切除术,肾上腺肿瘤切除术已经可完全代替开放性手术,成为手术的"金标准"[3],随着腹腔镜技术的进一步成熟和设备的不断改进,其适应证将更加扩大,将有更多的术式取代开放性手术成为"金标准",现在单纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术.
肾,肾上腺和输尿管等器官位于腹膜后,泌尿外科医生在平常的开放手术中习惯于经腹膜后途径手术,并非常熟悉该径路的解剖,因此通过腹膜后径路的腹腔镜手术(即后腹腔镜手术)应更加适合,同时经腹腔途径有致肠损伤,肠麻痹和腹膜炎的风险,并且腹腔内手术,外伤,感染等病史限制了腹腔镜的应用.1992年Gaur[4]使用自制气囊首次完成后腹腔镜肾切除,此后,后腹腔镜术蓬勃发展,深受泌尿外科医生的喜爱.它突出的优点是入路直接,不干扰腹腔脏器,没有污染腹腔的危险,减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会.那彦群等[5]还认为经腹膜后途径CO2吸收量较少,动脉血氧分压,CO2分压改变较腹腔途径小,更适合伴有呼吸循环系统疾病患者.对于巨大积水的肾切除,后腹腔镜术尤其适合,因为大面积的分离,积水的吸除都在腹膜外进行,从而避免了积水污染腹腔和过多的分离腹腔组织脏器,手术标本可以从制备人工后腹腔时相对较大的切口取出,使得这个切口"大"有所值,如果经腹腔途径虽然切口都很小,但术后取标本时也得延长切口.
建立有效的后腹膜空间是后腹腔镜术成功的关键[6] ,首先要扩张后腹膜间隙,手术过程中要避免腹膜的破裂.但巨大积水肾切除时,反不需要预先扩张后腹膜间隙,本组一例扩张时压破了菲薄的肾皮质,导致整个后腹膜腔水汪汪一片,影响了继后的操作.先经皮细针穿刺抽掉大部分液体,则自然腾出了空间.一旦腹膜破裂,并非都需要转开放,可根据疾病性质,手术时间长短和操作简易程度,病人当时状态以及术者操作技术的熟练程度而定.李炯明[7]报告6例腹膜损伤未作特殊处理而完成手术.本组1例腹膜损伤,当时患者一般情况良好,肾脏已大部游离,积水已吸除,索性适当扩大腹膜裂口,使腹腔与腹膜后腔压力平衡,腹膜后腔保持足够的空间而顺利完成了手术.此外,笔者还有以下体会:①在分离出部分肾表面后,选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干,不仅增加了操作空间,操作钳直接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作.②如输尿管结石位于中上段,可游离到结石下方离断,结石位置过低,则不必勉强,可旷置处理.③肾蒂动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理,快捷,安全,虽价格贵,但省却了解剖游离肾蒂血管风险,本组一例中转开放手术者即是在此步骤损伤肾蒂血管分枝,出血视野不清,镜下止血不成功而失败④,因肾皮质菲薄,标本呈皮囊状,可直接从腋后线的小切口一段段抽出,如组织较多卡住时,可以通过旋转,拽拉出来,或直视下剪成细条状取出,无须扩大切口.
本组一例9岁患儿,为先天性肾盂输尿管交界处狭窄所致重度肾积水,术前肾脏切,保未定,后腹腔镜下肾脏,输尿管上段游离后提出切口外进一步仔细检查,确定无保留价值后直视下常规处理肾蒂和输尿管.提示是否小儿患者肾蒂松,长,是否可以利用这种方法进行一些非破坏性的手术,如肾盂成形术等,有待于进一步尝试和探索.
