GAP良好农业规范调查表
申请单位:
（英文名）：
法人代表：
地 址:
联系电话:
以下调查项目对我中心（YCH）了解贵单位（申请人）的生产经营和基础设施与环境等基本情况，及提供GAP认证咨询服务非常重要。请尽可能详细填写，若某项目不适用或无法回答，请填写“不适用”，对于选择项，请在适当的方框“”内选中为“”。
如对该调查表有疑问或意见，请与我们联系（中心地址及联系电话见本调查表末页）。
1申请单位的名称与地址
1.1 单位名称：
1.2 地址（需与营业执照一致）：
1.3 通讯地址： 邮政编码：
1.4 法人代表： （以工商管理部门正式批准文件为准）管理者代表：
1.5 联系人： 职务： 电话： 传真：
1.6 网址： E-mail：
2生产基地名称与地址
2.1 注册名称：
2.2 通讯地址： 邮政编码：
2.3 联系人： 职务： 电话： 传真：
3申请单位基本情况
3.1 下面哪一项能最恰当地说明贵单位的经济性质（在适用的方框内打“√”）
国有 集体 乡镇 私营 港(台)独资 港(台)合资
外商独资，外商所属国： 中外合资，外商所属国
其它：
3.2 贵单位员工总数： 人 建场时间： 年 月 日
农场周边3 km半径内潜在污染源： 有 无
周边农场主要种植情况描述：
水源形式：
3.3 申请认证/注册的产品范围涉及的员工总数 人；
本单位农艺师 人，高级农艺师 人；（附人员名单）
本单位植保员 人，高级植保员 人；（附人员名单）
3.4 贵单位是否已获得了其它类型的认证？
否 是，请另附页说明（参见本调查表附件）
3.5 认证状态
农业生产经营者认证
农业生产经营者组织认证；注册农场 个；请另附页说明并提供合同（例①农场一场②……）
3.6 申请认证/注册的产品范围： 大田作物 果树 蔬菜
（详细描述所认证产品种类、面积及产量）：
（不列入本次申请认证/注册范围的产品）： 无 有 （请详实描述）
3.7 主要基础设备情况（含生产、生活、办公、排污处理、垃圾废弃物）：完善 待完善
（提供主要设备清单）
有无生产检测设备：有 无（若无，请说明如何控制产品质量）
3.8 是否采用机械收获：无 有，请提供使用机械清单（见调查表附件）
收获后是否处理： 无 有，请说明其处理过程：
收获后处理是否在农场内进行： 是 否（若否，请说明具体地址）
收获后处理是否采用投入物质： 否 是（请详细说明物质品名、用量及使用方法）
3.9 有无分布在其它地区的农场？无 有，请提供农场分布图（参见本调查表附件）
3.10 产品有无出口？ 无 有，请说明出口产品、出口方式（自营或委托）及出口国家：
3.11 你单位是否有出口计划：否 是，请提供计划出口国MRL值（参见本调查表附件）
3.12 有无分包商： 无 有 （请说明哪个环节）
3.13 本单位不列入本次申请认证/注册范围的产品/服务 无 有， （请详实描述）
3.14 本单位拟申请GAP认证级别：
GAP （一级） GAP（二级）
在GAP（一级）认证未通过时，是否同意降至GAP（二级）认证：
同意 不同意
4管理模式的文件化基本情况
贵单位是否已建立了质量手册或文件化管理文件 是（参见本调查表附件） 否
农事操作规程 是（参见本调查表附件） 否
农事记录文件 是（参见本调查表附件） 否
5安全要求
5.1 在贵单位内工作是否有防护服装和/或保护装备的要求：是 否
贵单位是否提供防护服装和/或保护装备? 是 否
5.2 贵单位是否有任何其他特别的防疫、安全或清洁、消毒要求? 是 否
5.3 植保仓库是否有专人管理？是 否
5.4 参与农事活动，尤其是植保操作人员是否经过相关培训？是 否
申请者代表签名：
日 期：
注：本表签字人应核对所填写的信息的准确性负责。
谢谢您填写此表，请留下直接负责该项目的联系人资料，以便我们与您联系，如您觉得一些附加资料对我们将进行的认证咨询工作有帮助，请予以提供。
联系人： 部门： 职位：
电话：( ) 传真： E-mail：
上海远诚认证认可咨询中心
电 话：021-69721596
传 真：021-69716623
网 址：www.china-ych.com
E - mail: yuanchengsh@126.com
推荐附件格式：
附表1：
关键生产设备明细表
共 页第 页
序号
生产设备名称
生产制造厂
用途
台数
备注
附表2
主要检测仪器、检测设备明细表
共 页第 页
序号
仪器名称
仪器设备制造厂
用途
精度
台数
备注
附表3：
作物、果蔬品种组成一览表
共 页第 页
序号
作物品种
基地名称
地块编号
生产阶段
规模（吨）
联系人
附件4：
主要生产资料（种子、肥料等）使用一览表
共 页第 页
序号
产品名称
供货方名称
供货方联系人
数量（kg）
备注
附表5：
主要植保产品（农药等）使用一览表
共 页第 页
序号
产品名称
供货方名称
供货方联系人
数量
用途
备注
附件6：
获得其它认证情况
序号
认证类别
证书覆盖的产品范围
证书有效期
认证机构
附件7：
分布在其它地区的现场
序号
地址
联系人
员工数
电话
传真
业务活动
附件8
作物收获计划
序号
作物名称
收获日期
备注
注：农场多次采收作物，则必须填写此表。