【概述】
自发性细菌性腹膜炎(spontanetls bacterial peritonitis，SBP)系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶。失代偿期肝硬化是SBP最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等。
SBP的致病菌主要来源于肠道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌。从腹水分离出细菌90％以上为单一菌种，60％～80％为需氧革兰阴性(G一)菌，其中40％～50％为大肠杆菌，需氧革兰阳性菌约占20％，厌氧菌罕见(<1％)。
SBP的发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移(bacterial translo—cation)是关键环节。失代偿期肝硬化和其他重症肝病时，机体处于门脉高压状态，同时有全身与局部免疫缺陷，为上述环节创造了条件。门脉高压状态导致肠道淤血水肿、肠淋巴流量增加和淤积、肠道细菌过度繁殖、肠黏膜屏障削弱和通透性增加，促进肠道细菌迁移至肠系膜淋巴结。迁移的细菌可通过淋巴进入血循环，带菌的淋巴液亦可经扩大破裂的淋巴管溢人腹腔，形成细菌性腹水。此外，门脉高压时进入肠道门静脉末梢血中的细菌，经肝内、外侧支循环，绕过肝脏库普弗细胞进入体循环，形成菌血症引起腹膜细菌感染。全身性和肠道局部免疫缺陷表现为细胞介导的免疫功能削弱、上皮和黏膜屏障作用及吞噬细胞功能降低、血浆和腹水蛋白、补体C3、C4浓度以及腹水调理活性低下等，这些改变构成迁移至肠系膜淋巴结、血中和腹水中的细菌得不到有效的杀灭和清除，最终细菌在腹水中定殖。
【临床表现】
SBP的临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关。症状典型的患者略超过半数，1／3临床表现不典型，无症状患者约占10％。
1．典型SBP急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进入肝性昏迷，并短期内死亡。
2．不典型患者有的表现腹胀显著，腹水增长迅速，对利尿剂治疗元反应；有的肝功能进行性恶化，黄疸日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。无症状患者多为轻度感染，原来体质和肝功能较好，仅有轻微腹泻、腹胀和低热，不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。
3．重症SBP、诊断或抗菌治疗延误的SBP，常并发肝性脑病、肝肾综合征和消化道出血，预后极差。
【诊断要点】
典型临床表现患者诊断容易。不典型的SBP，诊断l生腹腔穿刺是唯一的手段，仅根据临床症状和体征来作诊断是不可取的。
1．腹水白细胞计数腹水白细胞计数是诊断SBP最简单且最敏感的方法。过去沿用多年的白细胞总数(WBC)>0．5×109／L、多形核中性粒细胞(PMN)>50％的诊断标准，因其可漏诊和延误诊断不宜再用。据现有资料认为，诊断SBP的腹水白细胞计数应以PMN细胞为准。PMN绝对计数>0．25×109／L(即＞250个／μ1)可作为诊断SBP的标准，PMN＜0．25×109／L司排除SBP诊断。
2．腹水细菌培养细菌培养是确诊SBP指标。但传统的培养方法阳性率仅40％～50％。采用血培养瓶(需氧和厌氧培养基)在床边采集后立即进行培养，可显著提高细菌培养阳性率。必须注意细菌培养应在抗菌治疗前进行。
3．除典型SBP外，尚有两种亚型SBP 。
(1)培养阴性的中性粒细胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)：腹水PMN计数>0．25×109／L，但细菌培养阴性，是SBP的变异类型。有研究显示，CNNA在未使用抗生素前l／3培养转为阳性；CNNA与SBP的短期病死率相近。因此，CNNA应视同SBP，须使用抗生素治疗。
(2)中性粒细胞不增高单株细菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytlcbacteraScites，MNB)：可简称为细菌性腹水。腹水PMN％0．25×109／L，细菌培养为单一菌株阳性，无显著全身和局部感染征象。对于MNB应再次腹腔穿刺，重复腹水PMN计数和培养。若PMN>0．25×109／L或结果相同，应予抗生素治疗；若PMN％0．25×109／L，培养阴转则表明细菌性腹水自行好转或消散，不需要进一步治疗。
4．与继发性细菌性腹膜炎鉴别 少数肝硬化患者可因腹腔内脏急性感染或穿孔，如急性阑尾炎、胃穿孔，并发继发性细菌性腹膜炎。后者临床表现、腹水细胞计数与SBP相似，常不易鉴别。由于治疗原则截然不同，二者的鉴别非常重要。’下列情况综合判断，高度提示为继发性腹膜炎：①抗菌治疗反应：针对SBP抗生素治疗48小时后，全身与局部情况无改善，腹水PMN计数无显著降低或反而升高；②腹水细菌培养不是单一菌种，而是多种细菌，特别是有厌氧菌生长；③腹水总蛋白>l0g/L、葡萄糖<2．8mmol／L、LDH>正常血清水平者。
【治疗方案及原则】
1．治疗原则腹水PMN计数＞250／μl或临床疑为SBP，立即作经验性抗生素治疗控制感染至为关键，不可等待培养结果再用药。选用的抗生素应符合的要求为：对SBP常见致病菌有效、能在腹水中达到治疗浓度和肝肾毒性少。
2．经验性抗菌治疗方案
(1)头孢噻肟(Cefotaxime)：是治疗SBP的首选药物，已在临床上广泛应用。头孢噻肟剂量每6~12h 2g静滴，疗程5～8d。疗效与以往传统l0～14d。相同，且降低了抗生素费用。
(2)新型半合成青霉素：为半合成青霉素+β-内酰胺酶抑制剂。对SBP治疗的有效率与头孢噻肟相似。氨苄西林lg+克拉维酸0．2g或阿莫西林lg+克拉维酸0．2g(奥克门汀)，每6h静注，疗程14d。
(3)第三代喹诺酮类：如氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星，对肠道G一、G+菌有很强的杀菌作用。适用于临床状况较好、无并发症SBP患者。有人用氧氟沙星口服(400mg q12h×8d)和头孢噻肟静滴(2g q6hX 7d)对轻症SBP进行多中心随机对照研究，SBP缓解率分别为84．4％(54／64例)与84．7％(50／59例)。但对于用喹诺酮类预防中发生的SBP，则应改用头孢噻肟。
(4)对并有厌氧菌混合感染者，应加用甲硝唑1g～1．5g／d。氨基糖苷类抗生素因具肾毒性，一般不用于首次经验性治疗。
3．疗效评估：治疗反应取决于开始治疗时间，发病48h内即开始合理治疗，好转率>60 %，若过48h后才治疗，则仅为20％～30％。疗效评估应在抗菌治疗48h进行，对全身和局部状况及随访腹腔穿刺，检查腹水PMN计数及细菌培养。如全身和局部症候显著改善、腹水PMN减少>50 %，培养转为阴性认定为治疗成功，否则为治疗失败；治疗失败病例应即根据临床经验更换抗生素，或体外药敏试验结果进行调整。
SBP预后很差。20世纪80年代前住院病死率50％~90％，近几年来近期预后有较大改善，病死率降至20％---40％，是早期诊断和及时抗生素治疗的结果。但基础疾病仍旧存在，SBP复发率高，1年复发率达39 9／6～69％，远期预后依然没有改观。影响预后因素主要为：肝肾功能衰竭：消化道出血、SBP复发者。