低钠血症昏迷

巴东 谭峰源编撰定义：生理病理：钠是体内重要的阳离子之一, 人体每公斤体重含钠量为60mmol, 其中43% 在骨骼肌中, 50%在细胞外液, 7% 在细胞内液。正常人血清钠为135～ 145 mmol/L , 当血钠低于135毫摩尔／升时，就成为低钠血症。低钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗性脱水，可表现严重循环衰竭，肢凉、脉细、尿少；随低钠血症发展，体液向细胞内转移，可表现为脑细胞水肿的症状，如嗜睡、萎靡、昏迷、惊厥。伴随低钠而表现为神经肌肉应激性改变，如肌张力低下，腱反射减弱，有时要与低钾血症鉴别。生物膜上Na+-K+-ATP酶和钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体处于电解质紊乱及酸中毒，即产生大脑功能障碍，昏迷也会进一步加重。低钠血症发生昏迷临床不多见，仅有11%的患者发生。一般血钠低于125~130 mmol/L时可出现恶心、呕吐，而血钠低于115~120 mmol/L时便可出现低钠血症昏迷，表现头痛、嗜睡，最后抽搐、昏迷及呼吸困难。重度低钠＜120mmol/L），中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L低钠血症的病因：1、体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失，即低渗性脱水；2、细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电介质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时；3、细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低钠血症。治疗：低钠血症应治疗原发病，对低渗性脱水可采用2／3渗或等渗含钠液补充累积丢失。如血钠低于120毫摩尔／升或水中毒时，宜采用3％氯化钠溶液。有严重颅压升高症状时可用甘露醇等脱水剂。对SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征），应限制水的入量，必要时给利尿剂，并适当补充由尿所丢失的钠量。补钠常用计算式：男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×体重(kg)×0.6应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg) ×0.035应补生理盐水（ml）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×3.888应补3％氯化钠=[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×1.1666应补5％氯化钠(ml) =[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×0.7女性可选用下列公式应补钠总量(mmol) =[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×0.5应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×0.03应补生理盐水(ml) =[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311应补3%氯化钠（ml）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311应补5％氯化钠（ml）=[142-病人血Na（mmol/L）] ×体重(kg)×0.596注：①上述式中142为正常血Na值，以mmol/L计。②按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。③单位换算：钠：mEq/L×2.299=mg/dlmg/dl×0.435=mEq/LmEq/L×1/化合价=mmol/L氯化钠：g×17=mmol或mEq,（mmol）×0.0585=g/L补氯化钠的浓度：一般不超过15％补氯化钠的速度：不超过100mmol/h，或5％浓度＜1～2ml/min（15～30gtt/min）对于血钠低于120 mmol/L的患者，临床上应引起高度重视，予以积极治疗，否则可导致昏迷、抽搐、呼吸停止和死亡。但有时慢性低钠血症（>48 h），由于脑细胞的渗透适应反应，临床表现常缺如或程度较轻，有时血钠下降至115~120 mmol/L时，仍可无明显症状，但当同时伴有血容量不足或水潴留时，可有相应临床表现。严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥脱髓鞘病变，此系快进高渗盐水后使细胞外液渗透压升高，引起神经元髓磷脂脱落所致，症状常在低钠血症快速纠正后2~6 d出现，表现为行为异常、意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困难及失语等，此症状常为不可逆，严重时可死亡。因此在最初4~6 h内补充3%氯化钠时，纠正血钠的速度可达1~2 mmol/（L·h），但前数小时不要超过6 mmol/L，24 h不超过12 mmol/L；如有症状，但不符合以上标准者，纠正速度不宜超过0.5 mmol/（L·h）。症状性低纳昏迷发生时间不明确者，不宜超过8 mmol/（L·d）；伴抽搐者可先用抗痉挛药物，无效者在开始2~3 h内可提高血钠浓度5~6 mmol/L，一般可纠正到120~125 mmol/L，或虽未达此值但症状改善。为此在治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应，防止副作用发生。

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