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王朝百科·作者佚名  2009-10-24
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位于六腑之一,又属奇恒之腑。胆呈囊形,附与肝之短叶间,与肝相连。肝和胆又有经脉相互络属,互为表里。

胆囊在右上腹,肝脏的下缘,附着在肝脏的胆囊窝里,借助胆囊管与胆总管相通。它的外型呈梨形,长约7~9厘米,宽约2.2~3.5厘米,其容积为30~50毫升,分为底、体、颈三部。底部游离,体部位于肝脏脏面的胆囊床内,颈部呈囊状,结石常嵌顿于此。胆囊管长约2~4厘米,直径约0.3厘米,其内有螺旋式粘膜皱襞,有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多,手术时常易损伤此处.

胆,原作瞻。《说文·肉部》说:“赡,连肝之腑,从肉詹声。”胆在右胁之内,附于肝之短叶间,其形若悬瓠,呈囊状,现代称之为“胆囊”。胆内贮藏胆汁,是一种清净、味苦而呈黄绿色的“精汁”,亦称“清汁”,故《灵枢·本输》称胆为“中精之府”,《千金要方》称胆为“中清之府”,《难经·三十五难》称之为“清净之府”。《难经·四十二难》说:“胆在肝之短叶间,重三两二铢,盛精汁三合。”

胆有经脉与肝的经脉相互络属,构成表里关系,故《灵枢·本输》说:“肝合胆”。

胆的生理功能,一是贮藏并排泄胆汁;二是主决断。

胆贮藏、排泄胆汁,其与小肠的消化吸收功能有关,参与六腑的“传化物”,故胆为六腑之一。但胆不容纳水谷、传化浊物,与其他腑又不同;胆贮藏胆汁为精汁,故胆又属奇恒之府。

1.胆贮藏排泄胆汁

《灵枢·本输》说:“胆者,中精之府。”《难经·四十二难》说:胆内“盛精汁三合。”是言胆有贮存胆汁的功能。胆汁是由肝的精气所化生,如《东医宝鉴》说:“肝之余气,溢入于胆,聚而成精。”肝生成胆汁是不间断的,而胆汁排泄到小肠是间断性的,生成与排泄这两个过程显然不是同步的,于是胆就担负着贮存胆汁的功能。贮存的目的是为了调节胆汁生成和排泄之间的关系。所以,贮存是为排泄的需要,是暂时的。

胆的上方有管道与肝相通,肝之余气化生胆汁,然后通过此管道流到胆内;胆的下方有管道与小肠相通,随着消化的需要,胆汁经此管道排泄到小肠中,以帮助对饮食物的消化。清·吴鞠通在《医医病书·小便论》中说:“胆无出路,借小肠以为出路。”《医学衷中参西录·医话》说:“徐灵胎注《神农本草经》则以‘木能疏土’解之,是谓肝胆属木,脾胃属土。徐氏既云‘木能疏土’,是明肝胆助肠胃化食,而胆汁能助小肠化食之理即在其中矣。”因此,胆排泄的胆汁,具有帮助对某些饮食物消化的作用。

胆腑通畅,贮存和排泄胆汁的功能才能正常进行。胆腑阻塞不通,必然会导致胆汁排泄不畅。胆腑阻塞的因素,主要有湿热、瘀血、砂石、寄生虫等直接阻塞管道,或气机紊乱所致胆管痉挛,形成胆腑不通的病理变化,从而产生胁肋胀满、疼痛等症。由于胆汁对消化饮食有特殊作用,所以胆汁排泄不畅,则会影响到消化功能,产生食欲不振、厌食油腻、腹胀、大便秘结或腹泻等症。胆汁上逆,可见口苦、恶心、呕吐黄绿苦水等症。胆汁外溢肌肤,则可发生黄疸。

胆排泄胆汁还与肝有重要关系。肝通过疏泄功能以调畅气机,令胆气疏通,胆汁畅流。所以,肝的疏泄功能直接控制和调节着胆汁的分泌和排泄。肝疏泄正常,胆汁排泄畅达,消化功能就正常。若肝失疏泄,则可导致胆汁排泄不利。胆汁郁结,肝胆气机不利,导致肝胆同病,出现消化吸收方面的病变。所以有“肝胆同主疏泄”的说法。

2.胆主决断

《素问·灵兰秘典论》说:“胆者,中正之官,决断出焉。”所谓中正,即处事不偏不倚,刚正果断之意。胆主决断,是指胆有判断事物作出决定措施的功能。对胆的概念认识,如同其他脏腑一样,既有与实质器官相联系的一面,如贮存、排泄胆汁的胆囊;又有据此而取象类比归类某些功能的一面,如主决断作用的胆,属于精神活动范畴。

胆的决断功能,对于御御和消除某些精神刺激(如大惊卒恐等)的不良影响,以调节和控制气血的正常运行,维持脏腑相互之间的协调关系,有着重要的作用。自然环境、社会因素的变化,特别是剧烈的精神刺激,会影响脏腑气血的正常活动。胆气强壮之人,虽受突然刺激而有所影响,但其影响程度较轻,恢复较快;胆气虚弱之人,则往往因之而形成疾病。这反映了胆有维持精神及脏腑气血活动相对稳定的功能。

胆主决断与心主神志密切相关。《素向·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官也,神明出焉。……胆者,中正之官,决断出焉。”人的精神活动虽由心主管,但其他脏腑也参与,不同的脏腑所起的作用有所不同。心对精神活动起主宰作用,而胆起决断作用。胆气通于心,不仅是心与胆均“盛精汁三合”(《难经·四十二难》),胆的经脉“上肝,贯心”(《灵枢·经别》),而主要是在神志上的主辅配合关系。心藏神,神之主在心;胆主决断,某些神志活动又决于胆。在神志方面,二者相辅相成,相互为用。临床上,如果胆病,胆气就会上扰心神而出现心悸不宁,惊恐畏惧,嗜睡或不眠等症。如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之。”因此,临证时,心病怔忡,可从胆治;胆病战栗、癫狂,尤当治心。

胆主决断功能,实际上是与肝主谋虑相关联的。《素问·灵兰秘典论》说:“肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。”王冰注曰:“勇而能断,故曰将军;潜发未萌,故谋虑出焉”,“刚正果决,故官为中正;直而不疑,故决断出焉。”谋虑,即思维筹划、比较鉴别、分析推理等的思维过程,但潜发未萌,不能付诸实施,只有通过决断,才能对上述思维过程作出行为的决定。这种决定,需要阳刚之气。肝胆之气皆属于木,而肝为体、属阴,胆为用、属阳。谋虑为阴,决断属阳。谋虑出于肝,决断出于胆。故胆决才能肝谋,正如《类经·藏象类》所说:“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断,肝胆相济,勇敢乃成。”因此,胆气壮实,决断无差,使人行为果敢而正确。胆气虚馁,则虽善谋虑,而不能决断,事终难成。故《素问·奇病论》又说:“肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而口为之苦。”王冰注曰:“肝与胆合,气性相通,故谋虑取决于胆。咽胆相应,故咽为使焉。”临证时,对谋虑不决者,常见肝胆同病之证,故施以肝胆同治之法。

胆的决断,还反映了人体正气的盛衰。只有正气强盛,内气充实的人,才能“胆气壮”,才能主决断而有果敢行为。由于正气对外邪具有抵抗作用,所以胆气的壮与弱,标志着人体正气的盛与衰,也标志着人体抗邪能力的强与弱。人有决断和果敢,其生理功能就处于旺盛状态;如果决断不出,其生理功能就处于平静或低下状态。这种不同的生理反应在防病治病方面是有重要影响的。《素问·经脉别论》指出:“凡人之惊恐恚劳动静,皆为变也。……当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病也。”这里的勇怯,即反映了胆气的强弱。它不仅说明了人体抗病能力的强弱,还反映了人体脏腑功能状态和气血运行的盛衰等。

3.十一脏取决于胆

十一脏取决于胆,语出《素问·六节藏象论》:“藏象何如?……凡十一藏,取决于胆也。”十一脏取决于胆,历代注释不一,主要有以下几种:

其一,以胆主决断作解释。如王冰注《素问·六节藏象论》说:“上从心脏,下至于胆,为十一也。然胆者,中正刚断无私偏,故十一脏取决于胆也。”此虽具启示,但尚须进一步阐发。

其二,以胆主春生之气作解释。此重视阳气的升发作用,肝胆虽同属于木,主春升之气,然肝胆这一对脏腑中,肝为阴,胆为阳。如金·李杲在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之,所以十一脏取决于胆也。”就是强调了胆的升清宣发作用。《内经》重视阳气的观点不仅在《素问·六节藏象论》中有所体现,而在《素问·生气通天论》中更为明显。如说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明”,“凡阴阳之要,阳密乃固。”同时,相火学说中也很重视胆,《血证论·脏腑病机论》说:“胆与肝连,司相火,……相火之宣布在三焦,而寄居则在胆腑。……胆中相火,如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃。”这就把胆主清阳之气与寄居相火相互贯通了。由此可见,胆主阳气的振奋,参与阳气的旋运机制,包括通达和升发诸脏腑之气机,胆都有其调节的功能。但是李念莪注《素问·举痛论》说:“肝木主春升之令。”说明肝脏亦主春生之气,非独胆腑。

其三,以胆气助正抗邪作解释。如程杏轩引《医参》说:“勇者气行则止,怯者着留为疾。经言最宜旁通。凡人之所畏者皆是也,遇大风不畏,则不为风伤;遇大寒大热不畏,则不为寒热中;饱餐非出于勉强,则必无留滞之患。气以胆壮,邪不可干,故曰十一脏取决于胆也。”《医参》所谓“气以胆壮,邪不可干”,于经义难以相吻合,因为人之勇怯以及正气的强弱,不仅与胆有关,而且同心、肝等脏都有密切的关系。

其四,以胆主半表半里,能通达阴阳作解释。如《类经·藏象类》说:“足少阳为半表半里之经,亦曰中正之官,又曰奇恒之腑,所以能通达阴阳,而十一脏皆取决乎此也。”此以足少阳经脉为注,但经脉虽内属于脏腑,而二者毕竟有别,故此注有牵强之感。

近来又有人认为:“十一脏取决于胆”,即是十一脏取决断于胆,与《素问·灵兰秘典论》所说“胆者,中正之官,决断出焉”义同;胆对脏腑的决断作用主要是针对神志活动而言;胆通过影响心神而决断十一脏。

此外,亦有人对《内经》“十一脏取决于胆”的论点及后世的解释提出质疑。认为如果认定“十一脏取决于胆”,就不得不随意扩大胆的功能,拔高胆的地位,此与《内经》原意相悖。因而提出质疑,认为其是衍文或误字,并提出勘误。

以上多种观点解释“十一脏取决于胆”,其认识目前尚难统一,有待学者们进一步探讨。

4.胆为奇恒之腑

《素问·金匮真言论》说:“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳。”《素问·五脏别论》说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑。”《内经》述胆既是六腑之一,又属奇恒之腑。六腑总的功能特点是“传化物而不藏”(《素问·五脏别论》)。胆贮存并排泄胆汁,“以融化食物,而利传渣滓”(《难经正义·四十二难》),因胆有参与“传化物”的功能特点,故胆属于六腑之一。但胆并不直接接受水谷,也不直接传化糟粕,《素问·五脏别论》称“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五脏浊气,名曰传化之腑,此不能久留,输泻者也。”指出胆与其他五腑(即传化之腑)的不同。而胆中所藏的胆汁被称为“精汁”,胆有“藏精气”的作用,如《类经·藏象类》说:“然胆居六腑之一,独其藏而不泻,与他腑之传化者为异。”故又属于奇恒之腑。

然而现代有人认为,六腑的特性是“传化物而不藏”,奇恒之腑的特性是“藏而不泻”,胆为“两栖之府”,即既属六腑,又属奇恒之腑,这两种完全相反的特性不应出现于同一个器官。在《内经》原文又出于同一篇,即《素问·五脏别论》,这种自相矛盾现象只能说明,其中必有文字之误。认为《素问·五脏别论》关于奇恒之腑的原文中的“胆”,当为“卵”字之抄误。其理由之一是:奇恒之腑的“奇”,是无相合配偶的意思,观奇恒之腑中其他的器官都符合这一定义,而胆则与肝脏相合,构成一对阴阳表里关系,和其他的脏腑相合表里关系一致。之二是:胆虽藏“精汁”,却不是久藏而不泄,在肝气的疏泄作用下,必须排泄出去,这一点与膀胱对小便的贮存和排泄相似。膀胱“津液藏焉”,在肾气的作用下,“气化则能出矣”。故胆应与膀胱归属相同。之三是:验之临床,胆汁不应“藏而不泻”,若真的是“藏而不泻”,反而要郁滞为病,诸胁痛、黄疸即因此而成。之四是:奇恒之腑中有女子胞,却没有提到男子相应的器官。如果将胆改正为“卵”,指男子外生殖器(睾丸),则一方面解决了胆的归属的疑难问题,同时又补充了男子的奇恒之腑比女子少一个的缺憾,使《内经》在对男女脏腑器官的叙述上达到完善。之五是:奇恒之腑所藏之精,其实皆是肾精所化。女子胞,男子“卵”,都是人体的生殖器官,其所藏之精,皆来自于肾。肾精充足,产生天癸,再促使女子发生月经,男子产生精液,男女和合,便能生育后代。

另有人也认为胆不应属于奇恒之腑,《素问·五脏别论》所论述奇恒之腑中的“胆”,应是“膻中”之误。其根据之一是:胆、膻二字的字形易误。“胆”是“瞻”的简体字,这个简体字至少在唐代已经有人使用。而“膻”字,也在很早以前就有人把它简化成“胆”。经文在古代传抄中,把“膻中”写成“胆中”,去掉了“中”,就成了“胆”。之二是:膻中亦为“府”。如王冰注释《素问·经脉别论》“毛脉合精,行气于府”时说:“府,谓气所聚之处也,是为气海,在两乳间,名曰膻中也。”之三是:奇恒之腑,《素问·五脏别论》称为“地气之所生”,《素问·阴阳应象大论》说:“地气通于嗌。”膻中又名叫“嗌”。

胆囊的功能如下

(l)储存浓缩胆汁 在消化期间,通过神经调节,使胆总管括约肌收缩,胆囊扩张,胆道内产生压力梯度。胆汁分泌压为2.933KPa(22毫米汞柱),胆总管静水压1.46KPa(11毫米汞柱),胆囊内压0.400~0。933KPa(3~7毫米汞柱)。肝胆汁因压力差进入胆囊。胆汁储存主要发生在夜间空腹时,但括约肌的关闭不完全,仍有部分胆汁进入小肠。据报道,空腹时仅有50%的胆汁进入胆囊。

胆囊容积约50毫升,它借助其浓缩功能,增加了胆汁的储存。通过吸收胆汁中的90%的水分,约可储存500%毫升胆汁,将大部分胆汁酸池储存其中。研究表明,胆囊粘膜逆电化学梯度吸收氯化钠是钠泵的作用,继而产生渗透压力差,吸收水分,由此使胆汁浓缩5~20倍。

胆囊粘膜可吸收游离胆红素、游离胆汁酸和卵磷脂,但对胆固醇的吸收很有限。对结合胆红素和结合胆汁酸几乎无吸收作用。

胆囊造影剂通过肝细胞分泌入肝胆汁,进入胆囊后不被吸收,浓缩后可使胆囊在X线下显影,胆囊浓缩功能受损或胆囊管阻塞时,胆囊不显影。胆囊粘膜受损使造影剂吸收增加,也是胆囊不显影的一个因素。胆囊胆汁PH值较肝胆汁低,这是由于胆囊粘膜分泌H+和H+一Na+交换的结果。亦可能是胆囊粘膜吸收HCO3-,使胆囊胆汁酸化。

(2)排空胆汁 胆囊排空也需要胆囊和胆总管括约肌的互相作用。胆汁排空时胆囊平滑肌收缩,括约肌松弛。

胆囊的静水压约0.863KPa(8.8毫米汞柱),与胆总管区无明显差异。进食1分钟后,胆囊压力上升到1.363KPa(13.9毫米汞柱)。此后2分钟内有约1.5毫升胆汁流入十二指肠,然后胆囊压力降低,胆流停止。这是由于迷走神经兴奋所产生的。约7分钟后,食物进入十二指肠时,胆流又重复出现,进入稳定状态,每分钟排出约0.6毫升胆汁,胆囊压力增高持续约90分钟。第二期反应主要是缩胆囊肽的作用,它是食物刺激十二指肠时由小肠产生的。缩胆囊肽有收缩胆囊和舒张胆总管括约肌的作用。胆囊最大排出量约27毫升,最小8毫升,很少完全排空。

胆囊每天分泌约20毫升粘液,主要成分为粘蛋白,为乳白色的碱性液体,起保护和润滑胆囊粘膜作用。胆囊管阻塞时,胆汁中的胆红素被吸收,同时粘液含量增加,外观为白胆汁,当钙盐分泌增加时,可在X线下表现为钙胆汁。

(3)调节胆道压力 胆囊有调节胆道内压的作用,胆总管阻塞4小时胆道内压井不增高。但当胆囊切除后,胆总管扩张,胆总管括约肌作用减弱,胆管壁增厚,粘液腺体增多,以适应将更多胆汁排入肠道。

胆的生理功能

胆居六腑之首,又隶属于奇恒之府,其形呈囊状,若悬瓠,附于肝之短叶间。胆属阳属木,与肝相表里,肝为脏属阴木,胆为腑属阳木。胆贮藏排泄胆汁,主决断,调节脏腑气。

(一)胆的解剖形态

1.胆的解剖位置:胆与肝相连,附于肝之短叶间,肝与胆又有经脉相互络属。

2.胆的形态结构:胆是中空的囊状器官,胆内贮藏的胆汁,是一种精纯、清净、味苦而呈黄绿色的精汁•。所以胆有“中精之腑”(《灵枢•本脏》),“清净之腑”(《千金要方》),“中清之腑”(《难经•三十五难》)之名。

胆的解剖形态与其他的腑相类,故为六腑之一。但贮藏精汁,相似,由于这个生理特点,所以胆又属于奇恒之府之一。

(二)胆的生理功能

又与五脏“藏精气”作用

1.贮藏和排泄胆汁:胆汁,别称“精汁”、“清汁”,来源于肝脏。“肝之余气,泄于胆,聚而成精”(《脉经》)。胆汁由肝脏形成和分泌出来,然后进入胆腑贮藏、浓缩之,并通过胆的疏泄作用而人于小肠。胆汁“感肝木之气化而成,人食后小肠饱满,肠头上逼胆囊,使其汁流入小肠之中,以融化食物,而利传渣滓。若胆汁不足,则精粗不分,粪色白洁而无黄”(《难经正义》)。肝胆同属木行,一阴一阳,表里相合。“胆者,肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土”(《医学见能》)。故胆腑亦具疏泄之功,但胆的疏泄须赖肝气疏泄而行其职。

贮藏于胆腑的胆汁,由于肝的疏泄作用,使之排泄,注入肠中,以促进饮食物的消化。若肝胆的功能失常,胆的分泌与排泄受阻,就会影响脾胃的消化功能,而出现厌食、腹胀、腹泻等消化不良症状。若湿热蕴结肝胆,以致肝失疏泄,胆汁外溢,浸渍肌肤,则发为黄疸,以目黄、身黄、小便黄为特征。胆气以下降为顺,若胆气不利,气机上逆,则可出现口苦,呕吐黄绿苦水等。

2.主决断:胆主决断,指胆在精神意识思维活动过程中,具有判断事物、作出决定的作用。胆主决断对于防御和消除某些精神刺激(如大惊大恐)的不良影响,以维持和控制气血的正常运行,确保脏器之间的协调关系有着重要的作用。故曰:“胆者,中正之官,决断出焉”(《素问•灵兰秘典论》)。精神心理活动与胆之决断功能有关,胆能助肝之疏泄以调畅情志。肝胆相济,则情志和调稳定。胆气豪壮者,剧烈的精神刺激对其所造成的影响不大,且恢复也较快。所以说,气以胆壮,邪不可干。胆气虚弱的人,在受到精神刺激的不良影响时,则易于形成疾病,表现为胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志病变,常可从胆论治而获效。故曰:“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断。肝胆相济,勇敢乃成”(《类经•脏象类》)。

3.调节脏腑气机:胆合于肝,助肝之疏泄,以调畅气机,则内而脏腑,外而肌肉,升降出入,纵横往来,并行不悖,从而维持脏腑之间的协调平衡。胆的功能正常,则诸脏易安,故有“凡十一脏取决于胆”(《素问•六节脏象论》)之说。即所谓“十一脏皆赖胆气以为和”(《杂病源流犀烛》)。人体是一个升降出入气化运动的机体,肝气条达,气机调畅,则脏腑气机升降有序,出入有节,而阴阳平衡,气血和调:胆为腑,肝为脏,脏腑之中脏为主,腑为从:何谓“十一脏取决于胆”,而不云“十一脏取决于肝”呢?因为肝为阴木,胆为甲木,为阳中之少阳。“阳予之正,阴为之主”(《素问•阴阳离合论》)。阴为阳基,阳为阴统,阳主阴从,即阴之与阳,阳为主导。胆为阳木,而肝为阴木,阳主阴从,故谓“十一脏取决于胆”。

总之,“十一脏取决于胆”旨在说明在思维活动中,肝主谋虑,胆主决断。肝胆相互为用,而非指胆具“五脏六腑之大主”的作用。胆之决断必须在心的主导下,才能发挥正常作

(三)胆的生理特性

1.胆气主升:胆为阳中之少阳,禀东方木德,属甲木,主少阳春升之气,故称胆气主升。胆气主升,实为胆的升发条达之性,与肝喜条达而恶抑郁同义。甲子为五运六气之首,其时应春,且为阳中之少阳。春气升则万物皆安,这是自然界的规律。人与天地相参,在人体则胆主甲子,胆气升发条达,如春气之升,则脏腑之气机调畅。胆气主升之升,谓木之升,即木之升发疏泄。胆气升发疏泄正常,则脏腑之气机升降出人正常,从而维持其正常的生理功能。故曰:“胆者,少阳春升之气,春气升则万物化安,故胆气春升,则余脏从之。胆气不升,则飧泄、肠痹不一而起矣”(《脾胃论•脾胃虚实传变论》)。

2.性喜宁谧:宁谧,清宁寂静之谓。胆为清净之府,喜宁谧而恶烦扰。宁谧而无邪扰,胆气不刚不柔,禀少阳温和之气,则得中正之职,而胆汁疏泄以时,临事自有决断。邪在胆,或热,或湿,或痰,或郁之扰,胆失清宁而不谧,失其少阳柔和之性而壅郁,则呕苦、虚烦、惊悸、不寐,甚则善恐如人将捕之状。临床上用温胆汤之治虚烦不眠、呕苦、惊悸,旨在使胆复其宁谧温和之性而得其正。

 
 
 
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