麻醉方法气管内插管全身麻醉。[1]
手术时机的选择和术前准备工作手术时机的选择术前需根据症状、体检结合各种检查如B超、CT、MRI、血管造影、肾盂造影等,确定病变范围、了解盆腔器官的受累程度,做好术前准备。因为该手术比“单纯前盆或后盆内脏清除术”更为复杂,故应与患者及其家属充分交流后始行手术。术前准备工作与后盆脏器清除术相同。[1]
手术范围


1、盆腔的脏器,包括膀胱、直肠、阴道和尿道以及相关的邻近组织的切除(图1)。
2、左下腹壁人工肛门形成术。
3、右下腹壁人工尿道形成术(图2)。[1][2]
手术步骤及操作要点体位与后盆脏器清除术的体位相同。切口中下腹正中绕脐切口。分离后盆脏器(1)切断乙状结肠,沿乙状结肠在骶前分离至直肠后面。如采用结肠代膀胱,可同时将肠段选好备用(方法与后盆腔器清除术相同)。
(2)打开盆腹膜,高位结扎骨盆漏斗韧带,切断子宫圆韧带,游离下段输尿管,在进隧道前切断输尿管、直肠侧韧带和宫旁的宫骶韧带、主韧带以及阴道旁组织的分离同后盆脏器清除术。分离前盆脏器从圆韧带向前打开膀胱底腹膜,沿耻骨后分离膀胱及尿道前的疏松组织,直至尿道外口附近。清除淋巴结清除盆腔淋巴结。人工膀胱可选用乙状结肠或回肠代膀胱,但全盆内脏切除术多采用后者。
(1)乙状结肠代膀胱:选择乙状结肠段,长度视腹壁厚度而定,通常约长12~15cm,包含两个动脉分支,以利血液供应。肠段近心端缝合(两层)封闭(图3、图4)。


将游离好的乙状结肠移于右下腹,游离足够长度的输尿管吻合在结肠的无系膜侧。在输尿管端口一侧纵切一小口,如图4所示A点,扩大其吻合面积,再与图4中结肠代膀胱上的相应位点A、B、C对应吻合。用可吸收缝线间断全层缝合,粘膜层需很好对合。吻合前应置输尿管支架。吻合方法与前盆脏器切除术相同。
游离的乙状结肠远端与右下腹壁开口缝合,方法同后盆清除术的结肠造口。
(2)回肠代膀胱:选用距回盲部10~15cm的回肠段,长约15~20cm,切断此段回肠,使其成游离肠段,近心端缝合封闭,保留血运。原回肠端端吻合,以保持连续性。关闭肠系膜孔,以防止小肠疝进入。
将双输尿管吻合于游离回肠的近心端,远心端与腹壁武器缝合(与前盆脏器切除术相同)。乙状结肠造口方法与后盆清除术中的乙状结肠造口术相同。重建盆底冲洗腹腔后,从前腹壁或侧腹壁分离一片腹膜,覆盖于盆底,间断缝合固定。腹膜后的空腔用凡士林纱堵塞,一端由会阴部位引出。盆底可加用多孔胶管作负压引流。分层关腹。包扎伤口。会阴部手术


基本同后盆腔器清除术。切口从阴蒂前开始,沿左右两侧阴道前庭而下,汇合于肛门尾骨前(图5)。切除尿道、阴道和直肠的方法与广泛全宫加全阴道切除术、前盆脏器切除术相同。分离完毕可从会阴部位取出整个标本(图6)。缝合盆底组织盆底创面缺损较大,与腹部手术组配合彻底止血,缝合盆底组织,缩小创面。缝合会阴皮肤、堵塞盆底创面方法与后盆脏器清除术相同。阴道重建需要者待术后病情稳定,会阴伤口有足够的肉芽、且很清洁时,可行阴道成形术进行阴道重建。[1][3]
手术后的并发症及处理方法阴道出血的情况术后阴道引流量多,颜色鲜红,可能有活动性出血,应使用止血药物,必要时重新堵塞阴道纱。保守治疗无效时,应及时开腹止血。术后感染的情况此手术创面较大,容易污染,术后宜选用较强抗菌药物。体温持续在39℃以上者,应及时取阴道分泌物和血液样本作细菌培养和药敏试验,并在药敏结果指导下用药。[1][4][5]