病因
(一)发病原因 1.病因 原因有三种可能可能是肠吸收亢进致尿钙增多;肾小管重吸收钙功能障碍致尿钙增多;肠道和肾小管均有功能障碍 2.分型 原发性高钙尿症原因不明在小儿人群中发现2.2%～6.2%为无症状性IH据发病机制可分为吸收型和肾漏型总之本病发生机制可能起因于维生素D代谢紊乱并有明显家族性遗传倾向为常染色体显性遗传此外饮食与环境因素也与发病有关
(二)发病机制
1.肠钙吸收亢进(吸收型) 主要由于空肠对钙选择性吸收过多使血钙暂时升高致肾小球滤过钙增多;甲状旁腺分泌抑制使肾小管重吸收钙减少;尿钙排泄增加而血钙可维持正常此型机制不明有人认为系维生素D调节障碍
2.肾漏出钙过多(肾漏型) 由于肾小管对钙重吸收缺陷致尿钙漏出过多刺激甲状旁腺分泌1,25-(OH)2D3合成增加使肠钙吸收亢进并维持血钙正常
症状体征 多有血尿和尿路结石多饮烦渴多尿尿沉淀多呈白色少数可发展为慢性肾功能衰竭
1.血尿 血尿是小儿IH最常见表现可为肉眼血尿或镜下血尿见于各年龄组Stapleton报道58例IH均伴血尿其中64%为肉眼血尿血尿可为一过性亦可呈持续性其原因多认为系钙结晶引起尿路损伤所致此种血尿属于正常红细胞形态学血尿(即非肾小球性血尿)
2.尿路结石 成人IH表现尿石者明显高于小儿有报道成人尿石症伴IH者达40%～60%而小儿尿石中仅2%～5%是由IH所致另据stapleton报告的58例中仅有9例(16%)伴结石此类结石多由草酸钙或磷酸钙形成发生年龄早于非IH引起者如不治疗可发展成梗阻性肾病应引起医生重视
3.其他表现 除血尿外还可有膀胱激惹症状(尿频尿急尿痛)排尿困难综合征蛋白尿腹痛腰痛及遗尿等易并发尿路感染是IH常见临床表现由于钙从尿中大量丢失体内钙呈负平衡少数病人可继发甲状旁腺功能亢进出现骨质稀疏还有少数病人表现身材矮小体重不增肌无力等症状
1.临床特点 对原因不明的单纯的血尿患者应询问家族尿结石历史有助于诊断对临床表现尿路感染以及尿路结石相应症状的患者应收集24h尿测定尿钙(Uca)和尿肌酐(Ucr);如果尿钙>0.1mmol/(kg·d)[>4mg/(kg·d)]就应测定Uca/Ucr的比率此比值若>0.21可初步诊断本病
2.尿检特点 尿分析可有镜下血尿尿白细胞增多无蛋白尿或仅轻度无管型尿可见草酸钙和(或)磷酸盐结晶尿pH测定有助于鉴别分析尿结晶的性质小儿可表现尿浓缩功能受损
3.其他检查 有条件者可作钙负荷试验以鉴别是吸收型还是肾漏型近年有作者认为口服钙负荷试验无助于预期肾石病不推荐用这项试验作为儿童高钙尿症的常规诊断评估除非血清甲状旁腺激素浓度升高另有作者建议用限钙和静脉钙耐量试验分析确诊本病
鉴别诊断 根据上述临床特征须鉴别其他原因引起的高钙尿症和肾结石即可诊断主要鉴别的疾病有：其他原因所致的肾结石原发性甲状旁腺功能亢进症肾小管性酸中毒等此外亦应与其他引起尿钙增多的疾病相鉴别如髓质海绵肾结节病长期皮质素治疗Paget病慢性隔中毒铍中毒Wilson病等可根据各种原发病特点进行鉴别此外关于肠道吸收钙增多肾小管重吸收钙功能障碍及原发性甲状旁腺功能亢进症所致尿钙增多的鉴别Pak(1975)提出一种简单试验来鉴别方法是：低钙饮食1周后至第6天晚上9：00饮蒸馏水300ml后禁食第7天晨饮蒸馏水600ml后收集7：00～9：00的2h尿液测定尿钙尿肌酐及尿cAMP9：00取血测血钙如肠道吸收钙增多患者尿钙减少或正常尿cAMP正常或低于正常而肾小管重吸收钙障碍或原发性甲状旁腺功能亢进患者尿钙则增多尿cAMP高于正常接着给患者作钙耐量试验(给钙15mg/kg)静脉滴入收集9：00～13：00共4h尿液测定尿钙肌酐及尿cAMP如肠道吸收钙增多患者尿钙明显增多尿cAMP正常或低于正常;原发性甲状旁腺功能亢进患者尿钙增多尿cAMP增高肾小管重吸收钙功能障碍的患者尿钙明显增多而尿cAMP则降低至正常乃因钙负荷对继发性甲旁亢有抑制反应减少PTH分泌使尿cAMP降低尿中cAMP 30%来自肾小管细胞其余部分来自血浆测定尿cAMP可间接证明PTH水平
并发症常并发尿路感染可发展成梗阻性肾病可继发甲状旁腺功能亢进营养障碍等
预防保健 本症有明显家族性遗传倾向为常染色体显性遗传预防措施应从孕前贯穿至产前婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用作用大小取决于检查项目和内容主要包括血清学检查(如乙肝病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒)生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)普通体检(如血压心电图)以及询问疾病家族史个人既往病史和家族病史等做好遗传病咨询工作孕妇尽可能避免危害因素包括远离烟雾酒精药物辐射农药噪音挥发性有害气体有毒有害重金属等在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查包括定期的超声检查血清学筛查等必要时还要进行染色体检查一旦出现异常结果需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症是否可治疗预后如何等等采取切实可行的诊治措施本症发病也可起因于维生素D代谢紊乱与饮食环境因素有关因此应提倡合理喂养的方法多晒太阳积极防治营养性疾病
治疗用药(一)治疗
1.一般治疗 应多饮水限制高钙及高草酸盐饮食吸收型伴严重血尿或结石者应予低钙饮食但须考虑小儿生长发育需要每天供钙不低于基础需要量
2.药物治疗
(1)噻嗪类利尿剂：常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)每天1～2mg/kg其作用是能促进远端肾小管重吸收钙使尿钙恢复正常;调节甲状旁腺激素及1,25-(OH)2D3至正常水平使肠钙吸收正常疗程为6周成人常长期服用儿科缺乏长疗程应用经验近年研究发现用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)治疗2周后尿钙排泄达最低值但需注意该药的副作用如脱水失钾尿酸潴留血糖增高以及血清脂蛋白成分改变包括血清总胆固醇明显升高HDL(高密度脂蛋白)轻度降低低密度脂蛋白LDL/HDL比值明显增高因此氢氯噻嗪(双氢克尿噻)长期治疗应慎用
(2)其他药物的应用：苄氟噻嗪能减少尿钙排出和增加利尿(5～10mg/d);磷酸纤维素钠与上述利尿剂合用可减少肠钙吸收(10～30g/d分3～4次服)正磷酸盐口服可减少尿钙防止尿石形成常用磷酸盐缓冲液上述药物在儿科的应用尚缺乏经验
(3)尿石的治疗：应按泌尿系结石的治疗同时防治感染
(二)预后病情重迁延可致多种合并症如反复尿路感染, 造成尿路梗阻致肾脏损害终致肾功能衰竭
