疾病名称Crohn病
疾病别名克隆病、局限性肠炎、节段性肠炎
疾病概述克隆病是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于未回肠和邻近结肠，常呈节段性分布。发病年龄多在15－40岁，男性稍多于女性。病因迄今未明，目前认为本病，可能系多种因素的综合作用。
起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。
1、腹痛 是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。
2、腹泻 粪便呈糊状，一般每日3－4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。
3、腹块 常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。
4、瘘管形成 为本病的特征性体征。
5、肛门直肠周围病变。
6、全身表现 约三分之一的病人有间歇性低热或中等度发热，偶有高热。严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。
7、肠外表现 部分病人有鹅口疮性口炎、结节性红斑、杵状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。
疾病分类消化内科
疾病描述Crohn病过去又称肉芽肿性肠炎、阶段性肠炎或局限性大炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病与溃疡型结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于末端回肠和临近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在15－30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，无性别差异。本病在欧美多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年各地有报道。
症状体征体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
疾病病因本病病因迄今未明，发病机制亦不甚清楚，目前认为本病由多因素互相作用所致，主要包括感染、遗传、免疫等因素。
病理生理1、感染因素 副结核分枝杆菌在Crohn病中的致病作用一直受到重视，这是因为Crohn病呈慢性肉芽肿性炎症，与分枝杆菌在反刍类动物引起的Johne病的病理改变很相似，且有人从Crohn病患者病变主组织中分离出分枝杆菌。近年采用聚合酶链反应节在病变肠组织中检出该菌DNA的报道越来越多，然而报道的研究结果很不一致，且目前尚未能证实抗分枝杆菌药物治疗对Crohn病有效，因为尚待进一步研究。麻疹病毒是另一个曾备受注意的病原微生物，有流行病学资料显示妊娠期患过麻疹母亲所生子女Crohn发病率增高。用透射电镜、免疫组化及分子生物学方法可在部分患者病变组织中证明麻疹病毒的存在，但近年相反的报道亦不少，故尚需进一步研究。近年发现用转基因方法造成免疫缺陷的动物模型，在无菌状态下不能诱发与炎症性肠病相似的肠道病变，提示细菌与Crohn病发生存在一定关系。一般认为病原微生物、食物及其他抗原均可作为Crohn病的促发因素，而其中病原微生物最为重要，至于是否存在特异性病原微生物及其作用如何，则尚待进一步研究。
2、遗传因素 大量研究资料表明，Crohn病患者亲属发病率高于普通人群，而该病患者配偶发病率并不增高。瑞典通过大系列双胎登记统计，发现单卵双胎同胞Crohn病发病率远高于双卵双胎同胞。在同一国家不同种族间发病率有明显差异。上述资料提示该病发生可能与遗传因素有关。目前，多数学者认为Crohn病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定环境因素作用下由于遗传易感性而发病。
3、免疫因素 认为Crohn病与免疫反应异常有关的理由是：①炎症病变中淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和肥大细胞增加；②患者外周血和肠粘膜的T细胞活性增强及免疫反应增高，可检出自身肯体和循环免疫复合物；③本病有多种肠外表现，说明它是一个系统性疾病；④应用免疫抑制剂或糖皮质激素可缓解疾病。在本病免疫炎症反应中，免疫系统释放的细胞因子起着重要作用，已知参与本病免疫炎症反应的主要细胞因子有IL－1、IL－2、IL－8、TNF等。IL－10属抑炎细胞因子，剔除IL－10基因的动物模型可产生类似Crohn病的肠道病变，提示免疫反应下调机制异常可能在本病发病中起重要作用。研究认为，这与本病免疫反应中TH细胞占优势，引起免疫反应上调有关。
总的来说，Crohn病的发病机制假设为环境因素（ 特别是感染因素）作用于遗传易感者，促发免疫反应亢进。但目前还不清楚这种过度亢进的免疫反应是抗原持续刺激抑或免疫调节异常所致，一般认为以后者为主。
病理：本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段邻近右侧结肠者最多见，略超过半数；只涉及小肠者占其次，主要在回肠，少数见于空肠；局限在结肠者约占10％，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变口腔、食管、胃十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈阶段性，与正常肠曲的分界清楚。
在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全壁性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。
随着病变的发展，本病表现为选壁性肠炎。肠粘膜面有多数匍行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎热形成息肉。由于粘膜下层水肿与炎热形成细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维素性渗出，常和临近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的人才肿性病变肌纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠腔有明显扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬，腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁和肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性热芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与典型的结核结节不同。
诊断检查实验室和其他检查：
1、实验室检查 贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性；有吸收不良综合征者粪脂含量增加并可有相应吸收功能改变。
2、X线检查 小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠言差。X线表现为肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂口、鹅卵石征、假息肉、多发展形成狭窄、瘘管形成等X线征象；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。
3、结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行或匍行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎热形成息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
因为Crohn病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的互相配合。结肠镜直视下观察病变，对Crohn病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准备，且可取活检，但只能观察旨回肠末段，遇肠腔狭窄可或者肠粘连时观察范围会进一步受限。X线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别为小肠病变性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。
诊断：对青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛和腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或（和）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段分布者，应考虑本病的诊断。Crohn病目前甚无统一的诊断标准，主要根据临床表现或（和）结肠镜检查进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断，但必须排除各种肠道感人性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获病理诊断。
预后：本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者在其病程中会出现1次以上并发症而手术治疗，预后不佳。
治疗方案治疗的目的是控制病情活动、维持环节及防治并发症。
1、一般治疗 强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明应用要素膳饮食（完全胃肠内营养），在给患者补充营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于无局部并发症的小肠Crohn病。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱药或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。
2、糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。一般主张使用时初量要足、疗程偏陈、维持因人而异。剂量为泼尼松30－40mg/d，重者可达60mg/d，病情缓解后一般以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停用。虽然使用激素作维持治疗可延长缓解期，但临床研究证明并可能减少复发，且长期应用不良反应太大，因此目前多不主张应用糖皮质激素作长期维持治疗。但有相当部分患者表现为糖皮质激素依赖，每于停药而复发，故对此类患者糖皮质激素维持治疗需用多久，尚无统一意见，需视患者具体情况而定。对于活动性强的患者可试加用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂，然后逐步过渡到上述药物作维持治疗。故全身不良反应大大减少，近年国外报道对本病有良好疗效。病情严重者可用氢化可的松或地塞米松静脉给药，病变局限在左半结肠可用腾皮质激素保留灌肠。
3、氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶对控制轻、重型者的活动性有一定疗效，但主要适用于病变局限在结肠者。近年报道美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为期的维持治疗用药。
4、免疫抑制剂 肯定免疫抑制剂Crohn病的应用价值是近年研究的一大进展。硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤2mg/（kg.d）或巯嘌呤1.5mg/（kg.d），该类药显著时间约需3－6个月，维持用药一般1－2年。现在认为申述剂量硫唑嘌呤的安全性是可以接受的。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，发生率约4％。甲氨蝶呤用于对申述二药无效的病例。环孢素的应用有报道，但疗效未肯定。
5、其他 某些抗菌药物如甲硝唑、环丙沙星等应用于本病有一定疗效，甲硝唑对有肛周瘘管者疗效较好。新近有临床研究报道某些促炎细胞因子的拮抗剂如TNF－α嵌合体单克隆抗体或抑炎细胞因子如IL－10用于本病活动期，有显著疗效而不良反应很少。
6、手术治疗 手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性孔或不能控制的大量出血。注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术。对没有合并脓肿形成的瘘管积极内科保守治疗亦能客观使其闭合，合并脓肿形成或内科治疗瘘失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。术后复发的预防至今仍是难题，美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发。
安全提示Crohn病的发病年龄多在15－40岁，男性稍多于女性。
病情严重者需暂时禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，深静脉滴注葡萄糖、复方氨基酸、乳化脂肪、电解质及必需的微量元素、维生素等，可逐步过渡至口服饮食。