【概述】Lan shi jia di bion mao chong bing
蓝氏贾第鞭毛虫病
Giardia lamblia stiles
蓝氏贾第鞭毛虫病简称贾第虫，主要寄生在人和某些哺乳动物的小肠内，为纪念本虫的研究者A.雅尔和W.D蓝布尔而命名，引起以腹泻为主要症状的蓝氏贾第鞭毛虫病。起初贾第虫仅被视为一种共生性的肠道原虫，自1976年以来世界各地相继发生本病的流行，人们才认识到该虫的致病性。本病多见于儿童和旅游者，故又称“旅游者腹泻”。如今贾第虫病已被列为全世界危害人类健康的十种主要寄生虫病之一。
贾第虫感染呈世界性分布，感染率为1% ～20%，儿童、年老体弱者和免疫功能缺陷者尤其易感。本病不仅多见于热带和亚热带地区，甚至寒冷地区也有病例报导。我国的流行也相当普遍，呈全国性分布。贾第虫病的感染不同于其他肠道寄生虫，它不仅多见于经济落后、卫生状况不良的国家和地区，而且在工业发达的国家也出现流行或暴发流行，应引起重视。
【病原学】滋养体：形状似纵切、倒置的半个梨形，大小为（9.5-21）µm×（5-15）µm×（2-4）µm，前断宽钝，后端尖细，两侧对称，侧面观背面隆起，腹面扁平，其前半部有一个很大的向内凹陷的腹吸盘，其直径略小于纵轴的1/2。在吸盘的背侧有一对卵圆形的泡状细胞核，过去认为2个细胞核内各有一个核仁。然而最近的研究表明，核内并无核仁结构。虫体共有前、腹、后侧和尾鞭毛4对，均由位于两核间靠前端的基体（basal body）发出。一对前鞭毛由此向前伸出体外，其余3对发出后在两核间沿轴柱分别向体两侧，腹侧和尾部伸出体外，1对平行的轴柱沿中线由前向后连接尾鞭毛，将虫体平均分为两半。1对呈爪锤状的中体（median body）与轴柱1/2处相交。鲜活虫体借助鞭毛不停地摆动，虫体作翻滚运动。腹鞭毛摆动产生的液流可提供吸盘产生吸附的动力。
包囊：呈椭圆形，囊壁较厚。包囊大小约（8－12）µm ×（7－10）µm ，与虫体间有明显的空隙，未成熟包囊有2个核，成熟包囊有4个核，胞质内可见中体和鞭毛的早期结构，铁苏木素染色后囊壁透明无色，虫体蓝色，蓝染的细胞核和残留的鞭毛明显可见。碘染色后囊壁不着色；虫体呈棕黄色或黄色。
生活史：滋养体主要寄生人的十二指肠和空肠上部，但有时也有胆囊内，利用吸盘吸附于肠壁，以纵二分裂法繁殖。在某种不利情况下，包囊开始出现于回肠之下段及大肠。在囊壁内虫体分裂为2个，但有时也进行复分裂。一般在硬度正常的粪便中只能查到包囊。滋养体可在腹泻时发现。感染方式主要是因为吞食成熟四核包囊，被吞食的包囊经胃酸作用，在十二指肠脱囊而成滋养体，包囊的抵抗力很强。据统计，一次腹泻粪便中滋养体可超过140亿个，在一次正常粪便可有包囊3亿个，另有人统计一昼夜可排包囊9亿个。
【流行病学】蓝氏贾第鞭毛虫流行遍布全世界，以热带和亚热带为最多，也是我国人体常见的寄生原虫。由于调查的时间和采用的检查方法不同，所得的感染率有所差别。根据最近的资料，北京和甘肃，粪检结果为2.7%，而用ELISA法则为12.8%。浙江乐清县粪检为2.5%，辽宁朝阳市农民粪检为6.1%，沈阳为12.5%。世界感染率1～30%。多数散在发病，在特殊情况下也可引起暴发流行。前苏闻感染率较高，如英、美等许多国家因旅游前苏联而感染。
人是主要的传染源，尤其携带包囊者，往往一人带包囊全家感染，国内外均有记载。包囊是传播的主要环节，人因吞食被包囊污染的水和食物而感染。包囊在外界抵抗力较强，从冷冻蚀刻复形法的透射电镜观察，将包囊壁劈开，显示囊壁内千余层板状膜结构所组成，表明包囊在外界具有很强的自身保护作用。包囊在潮湿的粪便里能存活3周，在水里能存活5周，在经氯化消毒后的水里也可活2～3天，但在50℃或干燥环境中很容易死亡。包囊在苍蝇消化道可活24小时，在蟑螂消化道内经12天仍有活力。由于粪便中包囊的数量大，在外界环境中抵抗力强，感染方式简单，故本虫流行分布广泛。有人报告，在美国发现水獭可带包囊，并发现牛、马、羊、狼和犬等也有此虫，在流行病学上可能有一定的意义，应予以重视。
贾第虫是通过“粪-口”感染的，一般认为与以下因素有关：
1．水源污染：贾第虫包囊对外界环境有较强的抵抗力，一些常用的消毒剂在标准浓度下对包囊并无杀灭作用，臭氧和卤素对包囊虽有轻度杀伤力，但为消毒而溶于自来水的绿气浓度达不到杀死包囊的目的。所以生饮自来水是不可靠的。水源的污染主要来自人、动物的粪便和污水，自来水管因日久失修造成的与污水管相互沟通，或因管壁渗漏将污水吸入管内也是造成包囊污染的原因。
2．不正常的性行为：这种传播方式已越来越引起人们重视。同性恋者的肛交方式，常导致包囊的间接“粪-口”感染。
3．食物污染：食物的污染主要来自食物的加工者或管理者中，有人是贾第虫的携带者。此外，在儿童中间相互分享贾第虫污染的食物或水果。
【病理改变】当虫体寄生在胆道系统时，可能引起胆囊炎或胆管炎。如出现上腹疼痛、食欲不振、肝肿大以及脂肪代谢障碍等。贾第虫的致病机制尚不完全清楚，一般认为，患者发病情况于虫株毒力、机体反应和共生内环境等多种影响因素有关。虫群机械阻隔，营养竞争，滋养体通过吸盘吸附于肠粘膜上赞成的刺激与损伤，肠内细菌的协同作用等，在不同程度上可使肠功能失常。特别是宿主的免疫状态更是临床症状轻重不同的重要因素，如在低丙种球蛋白血症和免疫功能低下或艾滋病患者，均易发生严重的感染。
【临床表现】人体感染贾第虫后，潜伏期平均为1～2周，最长者45天。相当一部分不出现任何临床症状，成为带虫者，有出现轻微症状者，亦有出现严重症状者，其临床表现以腹痛、腹泻、厌食多见，典型患者表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，可有爆发性水泻，恶臭、无脓血，含大量脂肪颗粒。儿童久病不愈可致营养不良、贫血、发育障碍等。如寄生在胆道系统，可出现胆囊炎或胆管炎。若不及时治疗，多发展为慢性，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。
归纳起来，可分为全身性症状、胆道系统症状和肠胃道症状3类。
一全身性症状：
1.神经症状：如失眠、头痛、乏力、眩晕、眼发黑、出汗、神经兴奋性增强、肌腱反射亢进等较为常见。
2.甲状腺机能失调：曾有人发现部分（15.5%）蓝氏贾第鞭毛虫病患者的甲状腺机能有改变，其中以甲状腺机能亢进占大多数，基础代谢增高16%～20%，部分患者可增高30%，因而也会产生甲状腺机能亢进的症状。
二胆道系统症状：蓝氏贾第鞭毛虫在胆道系统寄生，可以引起胆囊炎及胆管炎。主要症状为上腹部疼痛、食欲不振、消化不良、恶心、嗳气、胃部烧灼感、肝脾肿大、有压痛，进食油腻时加重，有时可出现黄疸。
三胃肠道症状：
1.十二指肠炎型：有似十二指肠溃疡样疼痛，伴有纳差、低血压等。X线检查多显示球部变形，甚至有溃疡征。抗虫治疗后可以消除上述症状。
2.急性或慢性阑尾炎型：症状与一般阑尾炎相似。切除的阑尾，呈炎性病变，粘膜有时可见溃疡，绒毛间可发现大量滋养体。
3.结肠炎型：主要症状有腹部钝痛，阵阵加剧，伴恶心、呕吐、腹泻，常被误诊为痢疾。
4.直肠乙状结肠炎型：与一般直肠乙状结肠炎同。用乙状结肠镜检查，可见弥漫性充血、水肿、严重者有圆形溃疡，溃疡表面覆有渗出性假膜。拭子检查可见大量滋养体。无特殊病理改变。
根据Schulz的324例临床观察，腹泻者占96%，疲乏者占72%，体重减轻者占60%，腹痛者占61%，恶心者占60%，稀软大便者占57%，腹胀者占42%，发热者占17%。据Wolfe报告，急性感染的症状为突然发作，有暴发性腹泻，水样大便，很臭，伴腹痛等。所以急性期症状很像急性阿米巴痢疾或细菌性痢疾及沙门氏菌属感染，应注意鉴别。有些患者出现亚急性感染症状，主要表现为间歇性稀便、腹部疼痛、食欲不振等。慢性患者最为多见，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，因患者不加重视，病程往往可长达数年。慢性感染的儿童每有体重减轻，发育滞缓，患者常有乳糖、木糖、维生素A和维生素B12以及脂肪吸收异常。
蓝氏贾第鞭毛虫感染后症状的轻重，与虫株毒力和人体状况有关，当受染者胃酸缺乏和全身性免疫球蛋白低下时易发病。病变部位的不同症状有很大差异，有的仅为无症状带虫者，有的则可导致严重的吸收不良综合征。根据发病的缓急和病程长短，本病分为急性、亚急性和慢性三种。
1．急性期 症状类似急性肠炎，表现为上腹及全身不适，腹泻，排恶臭的水样便，粪内偶见粘液，极少带血，并有痉挛性腹痛、腹胀、恶心等，病程3～4天，幼儿患者病程可持续数月，出现吸收不良、脂肪泻、贫血、体重减轻。
2．亚急性或慢性期 症状表现为间歇性稀便，食欲不振。腹胀或腹部痉挛性疼痛。其他症状可有恶心、厌食、嗳气、烧心、头痛、便秘和体重减轻等，粪便内无脓血和粘液。在幼儿可出现营养不良和发育障碍。
【诊断与鉴别诊断】1．病原学检查：从粪便中查到滋养体或包囊是临床常用的简单可靠的诊断方法。
1）粪便检查：是最常用的方法，分为直接涂片法和浓集法两大类。
（1）急性期或间断发作期 本期病员粪便多呈水样或糊状，滋养体极易死亡而趋崩解，所以检查时应取新鲜标本做湿涂片（生理盐水），为了保持滋养体的活力，送检的标本应注意保温。镜下观察多可见到处于活跃运动状态的滋养体，依此据即可做出诊断。
（2）亚急性期或慢性期：此期病员粪便已基本成形，内含包囊，一般采用2%的碘液直接涂片法即可确诊。为提高检出率，亦可采用硫酸锌浮聚或醛-醚浓集等方法。由于包囊排出具有间断性，采用隔日查一次，连续查三次的方法，可大大提高检出率。
2）小肠液检查：临床疑有本病而粪便中未查到虫体时可进行十二指肠引流或胆汁镜检。但此法病人较痛苦，不易接受，现多采用胶囊法。具体做法是：禁食后嘱患者吞下一个装有尼龙线的胶囊，线的末端经胶囊一端的小孔引出并沾在患者口外侧。吞下的胶囊在体内溶解后，尼龙线在体内自动松开、伸展，经3～4小时可达十二指肠和空肠。肠内若有滋养体，便可随肠液一起粘附于尼龙线上。缓缓拉出尼龙线，取线上的粘附物镜检，若查到滋养体，即可确诊。
3）小肠活组织检查：对粪便和小肠液检查均显示阴性的可疑病例，可利用内窥镜在小肠Treitz韧带附近摘取粘膜组织，进行压片初检，或固定后，用Giemsa染色。染色的贾第虫着紫色，肠上皮细胞呈粉红色，依此可将二者鉴别开来。此法简便易行，效果好，病人容易接受。
2．免疫学诊断方法：
1）酶联免疫吸附试验（ELISA）：本法对诊断贾第鞭毛虫病有较高的敏感性和特异性，诊断阳性率可达75%～81%，除临床诊断外，也可将本法用于血清流行病学调查研究。
2）间接荧光抗体试验（IFA）：该法的阳性率较（ELISA）的高，可达81%～97%，但操作过程较为烦琐，并且需要特殊的荧光显微镜。
3）对流免疫电泳（CIE）：本法操作简单，无需特殊设备，其敏感性和特异性均较强，是一种检测粪内贾第虫抗原的简便方法，该方法不仅可以用于现症病人的诊断及疗效评价，还可用于流行病学现场调查研究。
3．鉴别：蓝氏贾第鞭毛虫病急性期症状酷似急性病毒性肠炎，细菌性痢疾，或由细菌及其他原因引起的食物中毒，急性肠阿米巴病，毒性大肠杆菌引起的“旅游者腹泻”应与之进行鉴别。凡应用以上诊断方法检出蓝氏贾第鞭毛虫滋养体或包囊者，方可诊断，反之应根据病情对症治疗。
【治疗】本病的治疗主要采用药物疗法，对急性期病员除给予有效的药物治疗外，还应采用口服或静脉补液，以免造成体液过多丢失。目前，主要的抗贾第虫药物有以下几种。
1．甲硝唑（metronidazole，商品名为灭滴灵），为广谱抗厌氧菌和抗原虫药物，临床上将其作为抗贾第虫首选药物。口服剂量为：成人每次0.8g，每天三次，连用五天；儿童15mg/（kg.d），分三次，连服五天，治愈率在90%以上，该药对胃肠道有刺激作用，常引起恶心、呕吐，孕妇应慎用或禁用。
2．替咪唑（einidazole，甲硝磺酰咪唑），也是一种抗贾第虫的有效药物，成人每天2g，儿童为50～70mg，均为一次顿服，治愈率在95%以上，该药副作用较小。
3．呋喃唑酮（furazolidone，商品名为痢特灵），亦是一种有效的抗贾第虫药物，口服剂量：成人每次100mg，每日四次；儿童6mg/（Kg.d），分四次服下，连服7～10天，治愈率可达85%～90%。
4．巴龙霉素（pramomycin），本品为一种非肠道吸收氨基糖苷，其药效低于其他药物，但因其肠道吸收量极低，毒副作用小，常用于孕期感染蓝氏贾第虫患者的治疗。
5．其他：中草药苦参、白头翁对本病也有一定疗效。
【预防】积极治疗病人和无症状带囊者，加强粪便管理，防止水源污染，搞好环境、饮食和个人卫生，是防治本病的主要措施。
【预后】预后较好，无后遗症。
