病因及机理
病因尚不明了,可能的原因有以下几点:
1. 头颈放射治疗:10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史,而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%-50%,恶性病变为6%-11%。
2. 酗酒
3. 药物:噻嗪类利尿药,糖皮质激素,硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。
4. 遗传:在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢,部分多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia, MEN),MEN I是指垂体,胰腺,甲状旁腺,肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤,有第二对染色体q13等位基因的缺失;MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤,有10对染色体的基因缺陷。
临床表现
1.骨关节损害:全身性弥漫性骨病,大多为承受重力的骨骼,如下肢、腰椎、足底病最常见,活动后加剧。体检时可有长骨部位压痛,向发生自发性骨折,尤其在囊性病变部位多发生在长骨,偶发生在下颌骨。关节痛,系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致,极易误诊为类风关。
2.泌尿系统:约2/3患者可有肾损害,常见的是复发性泌尿道结石,肾绞痛,血尿,特别是双侧性泌尿道结石患者中约有5%-10%病因为本病。肾小管浓缩功能下降产生多尿,多饮,加之血钙增高,严重时产生尿崩。肾小管结构破坏易反复尿路感染,最后导致肾单位减少,形成不可逆的肾功能衰竭。
3.消化系统:高血钙使平滑肌兴奋性降低,胃肠张力减低。病人有消化不良,纳差,恶心,呕吐及便秘。PTH可使胃泌素分泌增加约10%,可伴有复发性消化性溃疡,药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。钙离子易沉着于硷性胰管及胰腺内,激活胰蛋白酶,使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎发作。
4.心血管系统:高血压使血管平滑肌收缩,血管钙化,形成高血压,发生率20%-25%,心内膜及心肌钙化使心功能减退。
5.神经精神病变:当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病,出现谵妄,精神错乱。接近5时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、椎体外系病变、麻痹,可能与颅内钙化有关。
6.肌肉系统:肌无力,以近端肌群易受累,近端肌肉疼痛,萎缩,肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性,可误诊为周围神经炎。
实验室检查:先定性后定位,当有生化改变后再行影象学检查予以定位诊断。
定性检查:
(1)血清钙:高血钙是本症最主要的生化指标,最具诊断价值。若只测定一次,仅1/2病人呈现。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙>2.6mmol/l才能诊断高血钙。
(2)血清磷:正常成人为0.97-1.45mmol/l,儿童为1.29-2.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低,因PTH“溶骨排磷”作用所致。必须强调空腹测定血磷反可下降。
(3)24小时尿钙排量:我国成人24小时尿钙排量1.9-5.6mmol(75-225mg)甲旁亢时尿钙排量增加。>250mg有诊断意义。
(4)24小时尿磷排量:正常24小时尿磷小于1克,甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响,其诊断意义不如尿钙排量那么重要。磷清除率(Cp)对甲旁亢有60-70%诊断意义。
(5)尿cAMP(环磷酸腺苷)测定:80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。
(6)肾小管再吸收磷试验(T.R.P):正常时若每天摄入800-900mg磷的条件下,磷从肾小球滤过,肾小管能吸收80-90%即TRP80-90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10-70%,低于78%即有诊断意义。
(7)尿羟脯氨酸(HOP)测定:PTH可以起溶骨,使骨有机基质溶解,因此尿中HOP增加。
(8)PTH测定:原发性甲旁亢中,55-95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义,所以PTH和血钙必须同时测定。
(9)钙负荷试验:正常人静脉输钙后,血钙浓度增高,PTH减少。但甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍。所以钙负荷后PTH并不下降或轻度下降。正常人明显下降,甚至抑制到0。该试验仅使用于PTH增高,血钙增高不明显的可疑病人。
(10)皮质醇抑制试验:主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素(强的松60mg/天)连续一周,血钙大多不下降。其他原因如维生素D中毒,骨髓瘤,转移性肿瘤,类癌,牛奶碱中毒血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。
(11)X线检查:对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查,即颅骨,下颌骨,胸骨,骨盆,胸、腰椎,四肢长骨,双手,双脚摄片,最早的 线征象为骨膜下骨吸收,可发生在骨质疏松前。
定位检查:
由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤,故影象学检查可提示病变部位利于手术探查。
(1)B超:有效率为70-79%,可以发现0.5-1cm的肿瘤,假阳性仅4%。但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。
(2)颈部及纵隔CT检查:对颈部病变意义不大,后纵隔无法用CT发现。上纵隔的阳性率67%,发现的最小病变为1.6cm,仅限于第一次颈部手术失败患者,利用CT对纵隔病变可能有效,总的阳性率为29%。
(3)放射性核素检查:近年来,锝-99 (99m Tc-MIBI)替代了原来锝-99m(99m-Tc)和陀(201TI)双重放射性核素减影扫描。报道与手术符合率达92%,可检出直径1cm以上的病变。
(4)选择性甲状腺静脉取血测iPTH:此项检查为创伤性,血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。由于是创伤性检查,初次手术病人无需作此检查。
(5)选择性甲状腺动脉造影:由于该检查可致严重的并发症,该慎重对待。已不被多数医院所采用。
综观术前定位的方法至今尚不理想,鉴于首次手术探查的成功率可高达95%,即使再次探查颈部的阳性率仍可达80%。所以定位确诊后可考虑手术探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素检查MIB。纵隔CT或放射性核素检查尚有一定意义。
治疗
一.手术探查:
二.内科治疗:
当有严重心血管和代谢性疾病时只能药物治疗。
1.限制含钙食物摄入;
2.抑制PTH分泌:(1)β3肾上腺素受体抑制剂心得安40mg/d(2)甲氰咪呱作用欠可靠。
3.抑制PTH对骨的作用:(1)磷酸盐:有增加血磷,使钙盐沉积在骨内引起血钙降低;其次抑制1,25(OH)2D3的生成,导致肠钙吸收减少使血钙降低; (2)雌激素适用与绝经妇女患者,要权衡使用。
预防常识:
原发性甲状旁腺机能亢进症,在临床上极易被忽略,但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时,均应想到此病,并做相应检查以确诊。不同病因治疗原则不同,原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤,不适宜手术者,则应根据并发症的不同,选择的药物亦有不同。继发性甲旁亢则以治疗原发病为主,三发性甲旁亢应作甲状旁腺次全切除,而对假性甲旁亢切除肿瘤方可达到治疗目的。