一种慢性肾脏疾病,其整体或局灶的小管间质区病变较小球或血管损害明显.
肉眼观,肾脏小和萎缩.因为毒素,代谢性疾病和遗传性疾病导致的慢性小管间质性肾炎为对称性双侧疾病；其他病因时肾脏瘢痕可不均等和仅累及一侧肾脏.除了肾盂肾炎或梗阻性尿路病变外,肾盂结构可不受影响.然而,许多疾病(如镇痛剂肾病,镰状细胞病,梗阻性尿路病变,糖尿病)可伴有肾乳头损害,肾盂扩张和皮质表面瘢痕.
组织学上,肾小球表现多样,可从正常至完全损坏.小管可能消失或萎缩,小管腔直径各异,可显示明显的扩张伴均一性管型,产生如甲状腺样外观.间质中含不同程度的炎性细胞和纤维化,无瘢痕区表现近似正常.
各种类型的慢性小管间质性肾炎存在一些共同的临床表现.肾脏疾病的症状一般缺乏,水肿通常不存在,蛋白尿是微量的,血尿不常见,血压正常或在早期仅轻度升高.当存在重度蛋白尿或明显血尿时提示合并有肾小球疾病.小管功能障碍征象与急性小管间质性肾炎相似.5%~10%慢性肾衰(CRF)病例是由小管间质性肾炎引起的.
药物诱导的小管间质性肾炎
镇痛药性肾病在女性中多见(发病率高峰在50~55岁).在美国,约3%~5%由慢性小管间质性肾炎导致的终末期肾脏疾病病例与此有关.可能的病因是习惯性服用复方镇痛剂(如对乙酰氨基酚和阿司匹林),或许对乙酰氨基酚通过在髓质内氧化生成自由基损害抗氧化反应.症状通常仅在镇痛剂累积服用量至2kg~3kg时发生.腰痛和血尿出现,但经常被非特异性的主诉如头痛,不适,体重下降和消化不良掩盖.高血压,轻度蛋白尿和尿浓缩功能损害常见.肾病范围蛋白尿提示有局灶肾小球硬化,镇痛剂肾病可伴发.
早期诊断困难,CT优于排泄性尿路造影和超声显影.主要的表现是肾脏容量降低和外形不规则.乳头钙化存在对于早期诊断的敏感性为92%,特异性为100%.NSAID能诱发乳头坏死.患者尿路上皮细胞性肿瘤发病率增高.
环孢素和普乐可复(tarcrolimus)(应用于肾移植和治疗某些自身免疫疾病的免疫抑制剂)与一种特殊的慢性小管间质性肾炎有关,包括累及髓放线的条状纤维化及入球小动脉消失和硬化.抗肿瘤药物(如,顺铂,亚硝基脲,少见的卡铂)亦能导致剂量依赖性疾病.
锂治疗常诱发轻型的肾性尿崩症,但如血清浓度不达中毒性时,进展性慢性小管间质性肾炎少见.
代谢性和中毒性小管间质性肾炎
急性尿酸盐肾病以小管内尿酸盐沉积导致的少尿或无尿性肾衰为特征.常继发于淋巴瘤,白血病或骨髓增生性疾病(如真性红细胞增多症)尿酸盐过度产生和排泄时,特别是在化疗或放疗后诱导的迅速细胞溶解.当上述任何情况发生急性肾衰伴明显高尿酸血症(＞15mg/dl)时应怀疑此诊断.尿路症状常缺乏,尿液分析可正常或出现许多尿酸盐结晶.如迅速治疗,其预后好,肾功能完全恢复.在欲行化疗或放疗治疗的恶性疾病伴迅速细胞转换的病人中采取预防,应用别嘌呤醇600~900mg/d加盐水以保持尿量＞2.5L/d.尽管用这些治疗仍发生ARF时,有指征血液透析以去除过多的循环中尿酸盐.
慢性尿酸盐肾病见于砂砾性痛风,但现在已很少见,可能因为在有症状病人中以排尿酸药物或别嘌呤醇治疗.慢性高尿酸血症可导致尿酸钠结晶在髓质间质中沉积伴继发性慢性炎症,纤维化和肾衰.尿沉渣无异常和高尿酸血症与肾功能不全的程度不成比例较常见(如血清肌酐＜1.5mg/dl时尿酸盐9mg/dl,血清肌酐1.5~2mg/dl时尿酸盐10mg/dl,更严重的肾衰时12mg/dl).然而,大多数病人的主要问题是可能导致中毒(见下文).许多小管间质病伴尿酸盐排泄减少,和因此高尿酸血症和痛风的发病率较高.治疗应该着眼与本病有关的许多因素,而不仅仅是降低血清尿酸浓度.
肾脏草酸盐排泄增多可诱发进展性慢性肾功能衰竭,在患有遗传性过量草酸盐产生的疾病(Ⅰ型和Ⅱ型原发性高草酸盐尿症),获得性胃肠道疾病(如对于肠道吸收增多的肥胖者行回肠旁路手术)或外源性物质代谢为草酸盐(如摄入乙烯乙二醇,甲氧氟烷麻醉,大剂量维生素C)的病人中.草酸盐与Ca结合后是高度不溶性的,尿液中排泄了较正常量为多的草酸盐很快超过了草酸钙的溶解度.草酸钙促使并能产生肾脏结石,急性肾功能衰竭或慢性小管间质损害.可发生血尿,草酸盐结石引发的肾绞痛,尿路感染和脓尿,高血压和肾小管酸中毒.在肾小管酸中毒时,小管腔和间质中有草酸钙结晶,并被炎症(可能包括巨细胞)和间质纤维化包绕.原发性高草酸盐尿症进展至终末期肾衰的病人,需行肝-肾联合移植以纠正基本代谢缺陷.可能的话应纠正基础病因.含草酸盐丰富的食物(如茶,巧克力,菠菜,大黄)应该避免,并增加液体摄入以增加尿量,增加口服Ca以结合胃肠道草酸盐,和补充维生素B6 (每日3~3.5mg/kg)促进乙醛酸转化为甘氨酸而不是草酸盐.
高钙血症不论任何病因皆可导致继发于小管细胞坏死和小管内梗阻的慢性小管间质性肾炎.肾脏钙质沉着和肾结石常常是相关表现.纠正高钙血症可使肾脏损害大大减轻,提示存在功能性因素.
慢性铅中毒的典型表现是高血压,因为尿酸盐分泌减少如高尿酸血症(铅痛风)损害小管功能,有时出现氨基酸尿或肾性糖尿.进行性小管萎缩和间质纤维化常见.电焊工,电池工人和饮用非法酿造的酒精者最危险.诊断通常依据标准输入依地酸后,尿中铅排泄异常升高.X线荧光亦能发现骨铅浓度升高,反映出接触铅的累积.如肾脏瘢痕不能逆转,恢复可能是不完全的.治疗包括去除接触铅源和长期应用螯合药物(如依地酸)增加铅排泄.
镉中毒通常是因工业接触而引起的,伴有小管功能不全如低分子量小管性蛋白尿(如β2 -微球蛋白),氨基酸尿和肾性糖尿；肾小球滤过率降低是典型表现,与小管功能不全严重性和镉剂量有关.职业接触史,尿β2 -微球蛋白增高,尿镉水平增高(＞7μg/g肌酐)提示诊断.减少接触镉是最重要的治疗方法,然而在大多数病例中,小管性蛋白尿是不可逆的.对于慢性肾脏疾病没有特殊的治疗.在人类,螯合物并不有效,实际上可能增加镉的肾毒性.
钾丢失疾病可能伴有肾脏病变包括尿浓缩功能损害,近端肾小管细胞空泡形成,远端肾小管细胞少量改变.在慢性低钾血症病人肾活检中见慢性间质炎症性变化和纤维化；肾囊肿亦可能形成.治疗包括纠正基础病因和口服钾补充.
慢性间质性肾炎的诊断要点：1.慢性肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；
2.起病隐袭，多尿，夜尿，轻度蛋白尿；
3.尿常规检查，尿蛋白±-＋，比重1．015以下，ｐＨ＞6．5；
4.尿蛋白定量≤1．5克／24小时，低分子蛋白尿；
5.酚红排泄试验及浓缩稀释试验提示肾小管功能损害；
6.尿溶菌酶及尿β2－微球蛋白增多。
本病确诊主要靠病理检查，临床疑诊时应尽早进行肾穿刺。
慢性间质性肾炎的饮食疗法慢性肾炎急性发作，水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2～4g为宜。高度水肿者应控制在每日2g以下，咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。
除有显著水肿外饮水量不应受到限制。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在60～80g或更高。出现氮质血症时应限制蛋白质摄入总量，每日40g以下，供给富含必需氨基酸的优质蛋白，总热量应在0.146kJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。
其他注意事项：
合理的膳食：饮食方面应根据每种疾病的情况对患者进行具体的饮食指导，如肾功能不全时，应摄高热量（以糖为主），优质低蛋白饮食，限进液量，保持水平衡。
加强皮肤护理：做好慢性肾衰患者的皮肤护理，是预防皮肤感染，褥疮及有关并发症的一项重要工作，因尿毒霜沉积对皮肤刺激，病人常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后极易感染，故应勤用温水擦洗，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。勤换衣裤、被单。对有严重水肿的病人，更需注意保护皮肤，经常更换卧姿，按摩受压部位，预防褥疮。
