病历

王朝百科·作者佚名  2009-11-12
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病历,亦叫病史、病案,是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据,是医学科学研究的很有价值的资料。

早在公元前6世纪,自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里,矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像,这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜,祈祷自己的病早日得到根治。为此,庙内的祭司们便专门腾出一间房子来,为这些虔诚的病人治病,并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案,作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。

汉初著名的内科医生淳于意,是我国最早发明和使用病历的医生。

淳于意籍贯山东临淄,曾任齐太仓令,所以又称仓公。淳于意勤奋好学,热心钻研医术,从名师公孙光学得“妙方”、“方案”,并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法,医术日渐精深。汉文帝时,有人诬告淳于意,淳于意被关进了监狱,他的女儿淳于缇萦上书皇帝,要求进宫作奴婢代赎父刑,皇帝看到后十分可怜她,于是,便免了淳于意的罪。

在长期的行医的过程中,淳于意深深感到:病人的主诉,如果没有记录而光靠医生记忆是不行的,由于医生记忆不准,常常会给治疗带来困难。

怎样解决这一问题呢?

淳于意想到了一个好办法。在就医中,淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来,同时,把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践,淳于意感到,这样做对于诊断和治疗都有益处。

淳于意把这种记录称为“诊籍”。

后来,不少医生争相仿效,由于是专门记录病人病史的,所以医生称之为“病历”。

病历,医学小作品,医学,Med-stub,文字,符号,Category:医学,小作品,Category:医学小作品,医务人员,病历 是指 医务人员 在医疗活动过程中形成的 文字 、 符号 、 图表 、 影像 、 切片 等资料的总和。其主要由临床医师以及 护理 、 医技 等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情,而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程,对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见。因此,病历既是病情的实际记录,也是医疗、护理质量和学术水平。

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

病历书写要点 一、现病史

1、食欲情况,有无吞咽困难发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度、。

2、腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

3、恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

4、恶心、呕吐:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

5、腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

6、大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

7、有无发热、体重减轻等。

二、过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

三、体格检查

1、皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

2、有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

3、腹部四诊视、触、叩、听、检查。

4、腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。

5、肛门指检。[1][2]

 
 
 
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