病历

病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。

早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。

汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。

淳于意籍贯山东临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。汉文帝时，有人诬告淳于意，淳于意被关进了监狱，他的女儿淳于缇萦上书皇帝，要求进宫作奴婢代赎父刑，皇帝看到后十分可怜她，于是，便免了淳于意的罪。

在长期的行医的过程中，淳于意深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。

怎样解决这一问题呢？

淳于意想到了一个好办法。在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到，这样做对于诊断和治疗都有益处。

淳于意把这种记录称为“诊籍”。

后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。

病历,医学小作品,医学,Med-stub,文字,符号,Category:医学,小作品,Category:医学小作品,医务人员,病历 是指 医务人员 在医疗活动过程中形成的 文字 、 符号 、 图表 、 影像 、 切片 等资料的总和。其主要由临床医师以及 护理 、 医技 等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平。

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

病历书写要点 一、现病史

1、食欲情况，有无吞咽困难发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度、。

2、腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

3、恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

4、恶心、呕吐：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

5、腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

6、大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

7、有无发热、体重减轻等。

二、过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

三、体格检查

1、皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

2、有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

3、腹部四诊视、触、叩、听、检查。

4、腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。

5、肛门指检。[1][2]