乙肝的规范化治疗：合适的时机、合适的药物和合适的人群，任何一个不合适，都将使乙肝的治疗效果打折扣
□记者常辉实习生张广友
小张是个20多岁的乙肝患者，最近病情越来越难以控制，不得已从洛阳转到郑州治疗。他告诉医生，他初中时做了乙肝五项检查，结果是大三阳，就开始用上了核苷类似物抗病毒药，现有的四种都换过来一遍了，病毒还是控制不住，而且已经有了轻度的肝硬化。接诊的河南省人民医院感染科主任医师尚佳看完小张的检查结果后非常无奈地说：“你现在的情况非常麻烦，不该用的时候用抗病毒药，等到了真正需要抗病毒时，已经无药可医或无钱可医，患者病情迅速恶化，治疗很容易陷入困境。”
是否需要抗病毒，要先做三项检查
刘某也是某地方医院转来的病人，记者在尚佳的门诊见到他的时候，他说在某家医院只做了乙肝五项检查发现乙肝病毒阳性，没有查肝功、乙肝病毒DNA监测等，医生就给用上了阿德福韦（核苷类似物抗病毒药的一种）。尚佳赶紧让病人把药停了，让他去做了三项检查，结果显示病人处于免疫控制期，根本不用抗病毒。
“首先我们要明确一点，就是抗病毒药物对于乙肝的治疗是至关重要的，有些人只关注保肝护肝以及把转氨酶降下去，那些意义都不大，最重要的就是控制住病毒。因为乙肝病毒的繁殖导致了乙肝细胞坏死变性，导致肝纤维化，只有病毒不活跃，才能有效减缓从乙肝走向肝纤维化、肝硬化到肝癌的发展。”尚佳首先强调了抗病毒的重要性。她提到，很多病人特别是农村的病人，就是到处吃中药、找偏方，一看转氨酶降下去了就觉得控制住了病情，这是非常错误的，而且目前抗病毒药物只有西药，中药可以作为保肝降酶的辅助治疗。
提到这一点，尚佳强调了乙肝规范检查的重要性。“乙肝病人的确诊以及判断要不要用抗病毒药物，都需要三种检查来确定，那就是大家知道的乙肝五项、肝功能，还有就是乙肝病毒DNA监测，如果用上了抗病毒药物以后的乙肝患者还建议做乙肝五项的定量监测，普通的乙肝五项是定性的，只有'＋''－'而没有数字，不能看出用药后的效果如何。”她建议说，三项检查的结果相结合才能确定病人所处的时期，以此作为是否需要抗病毒的依据。
18岁之前大三阳也不需要抗病毒
像前面提到的小张，尚佳再三强调，在18岁以前的乙肝病人不需要抗病毒。因为这时期免疫系统还没有激活，药物就无法对病毒进行攻击，用药没有效果。不但如此，还容易产生耐药性，到了该用的时候药物没效了。
“乙肝分为四个时期，第一个时期就是18岁之前，这个时候检查显示肝功能正常，乙肝五项大三阳、DNA监测病毒数量大于107。这时虽然是大三阳而且病毒活跃，但不用过度担心，不需要治疗，原因就是上面所说的，病人只需要每隔3~6个月定期复查就可以。在接下来的第二个时期，也就是免疫激活期，这个时期人体的免疫系统已经完善，开始识别并攻击乙肝病毒，这时候是使用抗病毒药物治疗乙肝的最佳时期，治疗效果最好。这个时期年龄在18~35岁，肝功能检查显示转氨酶升高，乙肝五项显示大三阳，DNA监测病毒数量小于107。”尚佳说。所以，很多人理解的，只根据大三阳和小三阳来界定用不用治疗是不对的。
“抗病毒的乙肝药物有两类，一类是干扰素，一类是核苷类似物，第二个时期的病人，建议先用干扰素，原因是干扰素可以随时停药，这个时期的病人多数还没有结婚生育，如果用核苷类似物停药很困难，一旦用上可能要终身用药，再加上这个时期的病人多数还没有肝硬化，有肝硬化以后就不能用干扰素了。”尚佳指出，像小张这样，直接用了核苷类似物，现在又有了肝硬化，就错失了用干扰素的机会。病毒不活跃，小三阳也可能很危险第三个时期是免疫控制期，顾名思义就是说病毒得到了控制，这个时期在35~55岁，此时病人肝功正常，乙肝五项检查显示小三阳，DNA监测病毒数量小于103。这个时期也是不需要治疗的，每半年定期复查就可以。“这个时期没病毒了，或者说病毒不活跃了，用抗病毒药不但根本就是浪费，还会损伤肝肾功能。”尚佳说。
“特别需要强调的是第四个时期，也就是免疫逃逸期。这个时候病人年龄比较大，乙肝五项检查显示小三阳，肝功能检查显示转氨酶升高，DNA监测病毒数量在103~105之间。通常人们误认为，小三阳是病情好转的表现，加上病毒数量少，很容易掉以轻心。殊不知，免疫逃逸期是需要高度重视的。此时病人的肝脏已经过了几次大起大落，肝功能不好，基本上都存在不同程度的肝硬化，无法使用干扰素，对于四种核苷类似物也已经耐药了。这个阶段病毒活跃，病情变化快，所以一定要加强抗病毒治疗。”尚佳提醒说。
“四种核苷类似物有各自的特点，所以一定要专业的医生结合病人情况使用，比如拉米夫定起效快，但容易使病毒变异，5年病毒耐药性高达86％，是唯一的医保用药；阿德福韦变异率低，但是起效太慢，要服用3~4个月后才有效，对于重症的病人就等不起。”所以，尚佳用三个合适来定义乙肝的规范化治疗：合适的时机、合适的药物和合适的人群，任何一个不合适，都将对乙肝的治疗效果打折。
