本文来源：医师报
一百多年前，德国医生Carl Flügge发现呼气飞沫可传播结核杆菌，进而发明了口罩。一个世纪以来，口罩都被认为是卫生和安全的象征，但事实上我们并未获得有关其效用的确切证据，人们大多是出于习惯地佩戴口罩。
也正是由于缺乏证据，关于口罩的效用长期以来都不乏质疑之声。
当甲型H1N1流感袭来之时，关于口罩的效用的争议也进一步激化：一方面，戴口罩作为一种防范呼吸道传染病的手段，其重要性愈发凸显；另一方面，有关口罩保护作用的研究数据极度匮乏。尽管各学术组织发布的指南都谈及口罩的使用，但在口罩能否阻止病菌甚至病毒传播、哪种口罩的防护作用更佳等问题上却各执一词，各种建议常常互相矛盾。
N95型口罩:是NIOSH（美国国家职业安全卫生研究所）认证的9种防颗粒物口罩中的一种。“N”的意思是不适合油性的颗粒；“95”是指在NIOSH标准规定的检测条件下，过滤效率达到95%。N95不是特定的产品名称。
新研究结果激化口罩之争
最近，数项研究结果的陆续发布大大提升了有关口罩争议的热度。
澳大利亚新南威尔士大学MacIntyre等在北京入组近2000名急诊和呼吸病房的医护人员，随机分组，在流感季节的所有工作时间内佩戴普通外科口罩或N95口罩，连续4周。在9月召开的美国抗微生物制剂和化疗会议（ICAAC）上，MacIntyre报告了初步结果：坚持佩戴N95口罩可预防75%的呼吸系统感染，坚持佩戴普通外科口罩的效用反而不及偶尔佩戴（呼吸系统疾病发病率：6.7% vs. 9.2%；流感样疾病发病率：0.6% vs. 1.3%）。这一结果完全颠覆了人们对普通外科口罩的的认识。
JAMA上近期刊登了另一项头对头研究的结果：医用外科口罩的保护作用与N95口罩相当。该研究在加拿大入组478名急诊科和儿科护士，随机分组，在流感季节接触发热性呼吸系统疾病患者时佩戴医用外科口罩或适合测试的N95口罩，结果显示两组护士患季节性流感的比例相似（23.6% vs. 22.9%）。在预防H1N1流感方面，二者的保护作用也相当（8.0% vs. 11.9%）。
Srinivasan在相关述评中指出，上述两项研究结果迥异可能与试验设计和两国入组者暴露程度不同有关。他认为，加拿大医院可能院内空气中病毒浓度较低，戴普通外科面罩即足以保护医务人员，而不适用于暴露频度、烈度可能更高的中国医务人员。
观点——
<国外专家>
同样由于缺乏证据，医用外科口罩在手术室中的传统地位也受到了质疑。MacIntyre指出，虽然伤口感染主要为细菌性而非病毒性，但20世纪80年代即有大型临床试验显示，佩戴医用外科口罩在降低伤口感染风险方面完全无效。她认为，外科医生施术时不戴口罩而戴玻璃面罩能更有效防止血液或其他体液飞溅，且省却了佩戴护目镜，也不会因呼吸受限而感到不适和妨碍操作。
约翰霍普金斯大学Bartlett在相关评论中指出，不仅医生难以改变佩戴口罩这一根深蒂固的习惯，患者恐怕也很难接受这一改变，尤其是在亚洲地区。2003年SARS之后，亚洲人普遍养成了戴口罩的习惯，当H1N1流感疫情袭来时，亚洲人也远比其他地区人群更愿意戴口罩。
N95口罩虽然可以提供更多保护，但MacIntyre指出，佩戴N95口罩可能会使人感到呼吸困难，还可引起类似幽闭恐怖的感觉。对于部分呼吸系统疾病患者，佩戴相对舒适的医用外科口罩已难以耐受，更何况N95口罩。临床实践中，出于依从性、后勤供应方面的考虑，绝大多数医院选择使用医用外科口罩而非N95口罩。在不久前新英格兰医学杂志上，部分IOM委员会委员承认，目前N95口罩供不应求。他们建议优先在最高危区域提供N95口罩，诸如呼吸监护病房、救护车内等封闭空间。
Srinivasan在JAMA上的述评中总结：对口罩的争论不能成为在一般人群、患者和医务人员中防控流感不力的借口。洗手、打喷嚏或流鼻涕时正确的遮挡和处理，以及患病时待在家里，仍是预防传染性疾病传播的关键措施。
<国内专家>
否定口罩效用为时尚早
我国临床医生怎么看待上述研究结果？他们的自我防护意识如何？还存在哪些问题以及如何改进？带着种种疑问，本报记者对多家医院医务部门进行了采访，但他们均表示对口罩相关问题并不清楚。随后，记者又采访了北京军区总医院急诊科主任周荣斌教授、北京协和医院急诊科副主任王仲教授，及上海交通大学附属瑞金医院医院感染办公室主任倪语星教授等专家。
周教授介绍，我国医生常戴十多层棉纱制成的医用口罩和一次性外科口罩。N95一般仅用于高危科室（如发热检疫门诊）诊疗具有潜在传染性的患者时。使用N95口罩的成本比较高，一般要求每8小时换一个，否则防护效果会大打折扣。倪教授介绍，医务人员在进行护理、抽血等操作，及接触病理标本等危险材料时，按规定应佩戴口罩，一般戴医用外科口罩。
至于如何看待上述研究结果，几位专家的观点略有差别。周教授认为，由于研究涉及的人群、环境、暴露时间和程度、防护状态等不同，上述研究得出迥异结果并不令人意外。王教授则表示，还需要进一步了解上述研究的试验设计是否严谨，才能判断其结果是否具有说服力。他指出，口罩理论上应能起到隔离和过滤作用，外科口罩、纱布口罩、活性炭口罩的效用不同，却都是以物理过滤方式进行防护，当然这些都是推测。
周教授还指出，我国医生比较重视权威观点和医院规章制度，在很大程度上是专家怎么说就怎么做。他举了一个例子：某医院以前用8~10层棉纱口罩，最近要求统一戴一次性外科口罩，否则将受处罚。而这一规章改变的依据仅仅是院领导了解到某些专家认为后者更有效，而并无循证医学证据。周教授强调，要想弄清不同情况下用什么口罩有效，就应该开展深入的多中心、双盲研究，而不是盲目遵从医院管理部门的规定。
各位专家对口罩效用的看法基本一致。虽然我国没有这方面的循证研究，但周教授认为口罩对细菌和病毒都有防护作用，只是有效程度不一。王教授指出，根据他多年的行医经验，口罩是有用的，特别是N95口罩。SARS时曾有人对不同口罩进行研究，确认N95可以过滤掉95%的微粒。他认为仍有必要戴口罩，即使口罩没有隔离作用，对人体也无害。倪教授强调，尽管学术界对医用外科口罩的防护效果有质疑，但暂时不会影响医院对口罩的选择。
医生自我防护意识和措施亟待加强
谈及我国医生的防护意识，周教授指出，过去我国对传染病的预防工作非常到位，但随着传染科从综合医院撤除，综合医院的防护意识逐渐淡薄。经过2003年SARS的洗礼，我们吸取了惨痛的教训，加强了对戴口罩、手套和洗手等措施的重视。去年西安发生院内感染事件后，则进一步意识到了个人防护的必要性。他还指出，相当多医生在忙碌时容易忽视自身防护，而且医生缺乏相应的专业培训，专业临床规范也亟待加强。王教授指出，在综合医院，到急诊科等科室就诊的患者多数未患传染病，所以这些科室的医生并未特别严格地佩戴口罩。然而戴口罩是有技巧、有规范的，如医用外科口罩有夹子，戴得太严可能感觉太不透气，所以部分医生戴得很松，实际上跟不戴没有区别。倪教授颇为无奈地表示，尽管开展了很多关于手卫生的宣传、教育和培训工作，但仍有部分医务人员未很好执行防护措施，如不能坚持戴口罩、洗手等。
针对这些防护意识淡薄的问题，各位专家纷纷支招。周教授认为应从三方面着手改进：一是制度，国家应规定什么情况下应有什么样的防护；二是器材，在什么情况下使用什么防护器材，应当有循证医学证据予以支持；三是意识，要进一步加强引导，医患都要加强自身防护意识。他还指出，告诉医生应该多长时间更换口罩，可能比规定戴哪种口罩更有意义。
王教授建议：一、规范化，在高危情况下，要严格按照要求和标准佩戴口罩，把口罩戴严；二、做高风险操作时，即使戴了口罩、穿了防护服，也要注意操作方式，如采样时要屏住呼吸，采样后与患者保持1米以上距离，先呼气再正常吸气，以降低被感染几率；三、要给病人戴口罩，可能比仅有医生戴口罩效果更好。他强调建立一套长效防范机制尤其重要。各科医生，尤其是急诊科医生要有辨别传染病的能力，有自我防护意识，勤洗手……综合医院应加强这些方面的宣传和教育。
倪教授指出，医院对医务人员和患者的防护措施应该是多方面的，除了戴口罩，还要特别强调洗手的重要性。
网络调查——
本报同时还与搜狐健康合作，在临床医生中进行了一次小型网络调查，结果见上图。
由调查结果我们了解到：①临床医生中，常戴口罩者不足一半；②约半数医生是因为相信口罩的保护作用而佩戴，医院规定对戴口罩也有较大影响，提示仍有相当多的医生并不完全信任口罩；③医生对口罩的看法或多或少受到了国外研究结果的影响，信赖口罩者的比例显著下降；④大多数医生表示如果医用外科口罩被证实作用甚微则将改用保护性更好的口罩，这一方面表明循证证据对医生的实践活动影响巨大，另一方面也显示了医生对自身防护相当关切；⑤穿戴有效的自身防护设备被认为是最重要的防护措施，规范临床操作和强化医院管理也被认为是有效举措。
根据专家观点和网络调查结果，我们判断：①我国临床医生有一定的自我防护意识，但对戴口罩、仔细洗手等院内感染控制措施执行情况不理想；②医院的规章制度和管理强度对医生的自我防护有较大影响，但医生更看重确切的循证医学证据，并愿意根据研究结果调整自我防护措施；③现有的研究证据虽然引起了临床医生对医用外科口罩的疑虑，但还远不足以撼动人们对口罩的传统观念。
戴口罩是否确有保护作用，并不只是一个学术研究话题，在包括甲型H1N1流感对公众健康构成严重威胁的当下，它与医生、患者乃至公众的健康，以及院内感染控制措施和公共卫生策略的制定都休戚相关。在这一问题上双管齐下可能是较好的选择：一方面，以上述研究为契机，通过在国内开展更多高质量循证研究，确认包括医用外科口罩在内的多种防护措施对我国不同科室医生的保护效果；另一方面，政府相关部门、医院管理者更加关注相关研究进展，更多依据循证证据制定预防病原传播的规章制度。
期待诸如口罩之类与临床实践关联紧密、却长期备受冷落的临床问题，能够获得研究者的垂青，从而为制定科学合理的临床规范提供依据。
【注：本文已刊登在《医师报》总第136期第3版】
