拿不属于自己的医保卡就诊、假扮急诊不给医生核卡机会……最近，深圳多家社康中心指该市社保局工作人员假扮患者诱导医生看病不核卡，并以此作为处罚依据。
11月16日，深圳市社保中心对工作人员暗访执法做出回应，通报对定点医疗机构监督检查的情况和进行监督检查的做法。
社康中心指社保局“钓鱼执法”
医保定点社康中心反映的社保局暗访执法方式，主要是三种：社保工作人员拿着与其本人相貌非常相似的他人医保卡就诊，让当值医生难以分辨；社保工作人员假扮急病，让医生马上治疗，不给医生核卡机会；当值医生若发现医保卡不同时，暗访人员采取吵骂的方式施压让其就范。
据了解，今年8月份，深圳多家社康中心和门诊部被该市社保局处罚，除数百元罚款外，暂停医疗保险定点医疗机构记账资格。原因是社保局经暗访、现场检查等调查，发现“医生给参保患者看病不核卡，记账员不核卡，造成医疗保险基金流失”。
“监督管理可以，但为什么要采取这种钓鱼执法的方式？”多家受罚社康中心向当地媒体爆料，社康中心负责人质疑社保局“钓鱼执法”。社康中心还说，社保局对社康中心暂停刷医保卡的处罚，导致附近患者就医不便，因为在此期间，居民不能在受罚社康中心处刷医保卡。
双方协议规定可以暗访
对社康中心的指责和当地媒体报道，深圳市社保中心有关负责人表示，这其实反映社保在基金管理上是比较严格的，不是乱开口子、乱发钱的。
深圳市社保中心介绍，社保机构和医院的关系是第三方的监督管理关系。医院提供医疗服务，参保人接受医疗服务，社保受参保人委托，按与医疗保险机构的协议的约定，对定点医疗保险机构是否按协议约定提供服务、是否违规使用社保基金进行监督检查。
该负责人指出：“社保机构对定点医疗机构的处理，是依据双方约定的协议，对定点医疗机构未按协议约定提供医疗服务的违约行为予以处置、予以纠正的行为，是合同行为不是执法行为。”
据了解，根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定，深圳市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议。协议规定，社会保险机构可采取专项检查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控等方式结合的方法对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务进行检查，也可聘请社会保险监督员，对定点医疗机构社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。
对定点医疗机构的监督检查内容，主要是药品违规加价、违规多收参保人费用、虚开处方等违规行为。
对违规情形社保部门采取的处理方式为，限期整改、通报批评、暂停3-12个月社会保险定点资格、取消社会保险定点资格。
检查发现严重的违规加药价高达14倍
深圳市社保局介绍，该局根据网上监控，发现部分定点医疗机构出现医疗保险记账费用异常增长的现象，今年以来，加大了对定点医疗机构的监督检查力度。“对相关的定点医疗机构予以调查，采取明察暗访、现场调取处方及治疗单与电脑记账进行比对、核对药品出入库清单等数据资料方式进行检查。”
据介绍，经调查核实，社保部门发现部分定点医疗机构存在处方治疗单与电脑记账不符、超量用药、超限用药及违反物价规定收费等违规违约现象，也存在看病不核卡、记账员不核卡等管理层面的问题。
针对社康中心反映社保工作人员“钓鱼执法”，诱使医生不核卡看病而导致社康中心被停止相关业务。深圳市社保中心表示，如果定点医疗机构仅是存在管理上的缺陷，比如未要求医生严格校验就医人员的医疗卡的，该局通常是要求其整改、完善管理，并不会直接暂停其社会保险定点资格。“社保部门处理的重点是针对定点医疗机构虚开处方套取社保基金、乱收费、乱涨价，乱检查等损害群众利益、加重看病者的经济负担、为老百姓所深恶痛绝的行为。”
“被暂停3-12个月社会保险定点资格的7家定点医疗机构都存在严重的违规违约现象。”深圳市社保中心有关负责人肯定地说，其中严重的违规加药价高达14倍。
针对有人指暗访人员有奖金的说法，社保部门也作出解释：“定点医疗机构违约支付的违约金全部进入医疗保险基金，不会进入社保局的行政经费中。处理结果与检查人员没有任何利益关系，也不会对检查人员发放任何奖励。”
处罚不会对市民看病造成影响
针对有社康中心反映，暂停资格导致市民看病难的问题，深圳市社保局直接予以否认。
记者了解到，目前深圳市共有定点医疗机构895 家，定点零售药店617家，其中定点社康中心(含门诊部)656家，不少社区有几家定点社康中心。暂停部分社康中心医保记账资格后，参保人可到附近距离不远的定点医疗机构就诊。社保部门也强调，参保人如患急诊就医是不受绑定社康中心的限制。
“社保机构对定点医疗机构的检查，目的在于加强对定点医疗机构的管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，是对广大参保人负责，避免不合理的费用支出，保障医疗保险基金安全有效的使用。”深圳市社保局介绍，初步统计，近年来通过对定点医疗机构的检查，该局依规依约处理了89家定点医疗机构，挽回了社会保险基金多支付的不合理医疗费用超过1000万，管好了参保人看病的钱袋子。
