在现行“以药养医”体制下，药品收入占医院收入比例多少？执行药品零差价后缺口多少？
一份“摸底”上海公立医院收支情况报告已出炉——《上海市卫生总费用现状分析》由上海市卫生局副局长夏毅牵头,调研2002年—2007年上海市不同等级公立医疗机构经济运行和财政补偿情况。该报告还包括了社区医院收支、公共卫生收支、药品费用构成等分专题报告。
报告显示，2007年上海医疗机构的药品毛利为30亿元左右，相当于财政补助收入的60％。如果实行药品零加成，医疗机构需要弥补缺口在30亿元左右。
加成峰值曾达34.3％
真正用于“消费”的药，大部分由医院“卖出”。
2002年到2007年,上海市医疗机构和零售机构的药品费用比例平均为78.89％和21.11％。上海医疗机构药品费用从2002年的88.05亿元增加到2007年的175.07亿元
其中，整体药品加成率在2004年年到达最高峰34.3％，其后不断下降，到2007年降到20.2％。而按等级分有不同下降比例，即三级医院的药品加成率从24％下降到17.8％，二级医院则从35.2％下降到21％，社区卫生服务机构从38％降到21.5％。
“这主要与2006年12月20日起,上海市执行药品加成率不超过15％有关。”报告参与者之一、上海市卫生发展研究中心学者张崖冰称。
上海市医疗机构总收入在上海卫生总费用中的比重约为78％，即公众的医疗花费主要“花”在了医院，并主要集中在二、三级医院。上海公立医疗机构结余在2007年首次呈负值，即整体水平出现亏损。
若按2004年的药品加成率34.3％计算，2007年的药品差价“损失”达20余亿元。相当于全市医疗机构政府财政补助的55％。
如果上海医疗机构实施零差率，报告估算，医疗机构经费缺口在30亿元左右。
测算药事服务费
根据新医改方案，取消药品加成而减少的收入，通过增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准和增加政府财政补助等途径解决。报告对三种途径可操作性给出了分析。
“如全部由政府财政补助补足，意味着政府财政补助要翻一番。” 报告主笔之一、上海市卫生局规划财务处副处长金春林称，这必将给各级财政带来很大压力。
仅就社区医疗机构， 2002年—2007年上海全市社区卫生服务机构的政府投入增加了8.88亿元，人员经费增加了10.62亿元。社区卫生服务机构药品零差率导致的政策性亏损，如果用“政府财政增加医院人员经费补贴”这一途径估算——以2007年为例，政府约需增加投入12.27亿元。
除财政拿钱外，可以通过调整护理床位诊察和治疗价格。“但这部分收入在医疗机构总收入中的比重低且呈一定的下降趋势。”报告称。
相比财政投入和医疗服务价格，药事服务费属于完全新增内容。对此报告也给出了估算。
如按照上海市2007年卫生部门（包括各级医疗机构）诊疗人次数、入院人数和出院者平均住院日初步估算，若全部依靠药事服务费解决，29.4亿元的药品加成收入，则相当于每诊疗人次收取16.6元的药事服务费，而住院病人每日加收33.9元。
“若增设的药事服务费全部由医保负担，会给医保基金平衡带来挑战，若药事服务费由百姓承担，显然会给百姓增加显形就医负担。”金春林表示。
对此，金春林认为，从操作角度看，综合考虑上述方案，即通过政府财政补助出一点，医疗保险分担一点，药事服务收费补一点和医疗服务价格提高一点，来弥补收入缺口。
医院收支迷局
公立医院补偿重构的前提是厘清医院收支，该报告也试图给出相关变化图。
上海市医疗机构含民营医院（不含部属医疗机构）, 总收入从2001年的195.2亿元增长到2007年的450.4亿元，年均增长速度为14.95％。
其中，公立医疗机构在2002年—2007年的总收入年均增长14.83％，收入来源于政府财政补助、医疗收入和药品收入，三者的年均增长速度分别为19.44％和14.55％、14.74％。
药品仍然是最主要的收入来源。如2007年，医疗机构总收入是390亿元，政府财政补助、医疗收入和药品收入分别是36.4亿元、169.4亿元和175.1亿元（“其他收入”为9.5亿元）。
医院收入增长的同时支出也在增长。2002年到2007年公立医疗机构总支出年均增长18.30％，比收入增长快1.2％。其中，2007年总支出中97％左右为医疗和药品支出分别占56％和39％。
报告称，一方面政府财政补助分别仅能弥补三二一级医疗机构五分之一，三分之一，二分之一左右的人力成本。另一方面政府财政补助的增加，远不能弥补药品差价损失。为此，报告认为公立医院仍需加大政府财政投入。
一位医改专家表示，无论是上海还是全国卫生总费用调查结论，数据都来源于“医院自报”。 也正因为此，各地已陆续开展了精细化核算，即医院医疗项目成本核算、科室成本核算，如北京8家公立医院试点，上海市新华、瑞金、中山医院试点。
“完全没有必要纠缠于医疗机构是不是亏，因为成本究竟多少合理，行政部门很难给出答案。”北京大学政府管理学院教授顾昕表示，“市场化的思维是让医疗机构自己定价，价格合适不合适？由患者以及背后的医保机构通过谈判机制来定。”
