医疗机构集中招标采购已经走过了十年的时光，但是医疗机构采购制度的改革一直难以推进。当又有一份《医疗机构药品集中采购工作规范（征求意见稿）》（下称《规范》）摆在业内专家面前时，除了十年来悬而未决的老问题之外，新问题也随之产生。
《医药经济报》记者了解到，迄今为止，在价格控制、支付结算、供应体系这三大问题上，《规范》至今未讨论出结果。
“质量优先”期待操作细则
在《规范》的总则里就提到：药品集中采购必须坚持质量优先、价格合理的原则。其中，价格问题最有争议，但这并不意味着质量优先是一个容易细化的因素。《医药经济报》记者了解到，在药品质量方面，是否获得过相关奖项，是否通过国家GMP已经被列入质量评价时需要考虑的因素。
由于中国药品质量标准的不统一，因此统一规范中也难以有统一的质量评价细则。
中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖认为在中国现阶段并不适合谈论药品统一标准。他告诉本报记者，目前，《药品法》规定了两种标准，药监局实施的是四种标准，外资企业执行的是国际标准，国内仿制药按照国内的仿制药标准，在这种混乱的局面下，招标中必须建立一个客观、可评估同时可追溯的标准，光靠专家是不行的，没有一个客观的标准是没法进行质量衡量的。
中国医药企业管理协会会长于明德认为，除了国家标准，那些地方和质量相关的药品遴选标准都不是特别准确，目前看来比较准确的是GMP的标准，可以说，后者比前者的质量保障可靠度高，如果凭借此加分是不大会产生异议的，但仍有一个缺点存在，即没有严格定量。
可见，如何对质量水平高低的标准进行细化，成为目前集中招标采购中一大难题。于明德表示，也有人建议可以把对药品质量的追踪、检查、处罚过程中的不良记录和药品不良反应记录作为扣分项目。据本报记者了解，由于药品不良反应记录样本量不足，且是企业主动上报，因此，该因素尚不具备参考的条件。
据本报记者了解，目前各地招标将国家级奖项当作划分质量层次的因素，规定3年内获得与质量有关的国家级奖项的药品在价格上可以比同类药品高一个梯度。
但据内业人士介绍，国务院已经禁止设置与质量有关的奖项，因此，该条款的存在显得有些多余。于明德表示，质量评判在招标中一直是一个较大的困惑，理论上可以说得通，但是实际操作起来比较难。
回款缺乏制度保障
支付结算一直是阻碍药品集中招标采购的难题，医院拖欠企业货款已经成为常态。中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法指出，企业的药进医院难，从医院把钱拿回来更难。《规范》中，就尝试性地推出了规范医疗机构回款的条款。
此项条款得到了于明德的盛赞。《规范》规定：医疗机构应严格按照合同约定的时间回款，回款时间从货到之日起最长不超过60天，无正当理由未按合同规定逾期回款，应支付一定违约金。
于明德表示，中国医药企业管理协会曾提出建立一个系统性的招标采购检查公报制，该制度规定由招标采购办公室对医疗机构、生产企业、配送企业进行检查，并将中标了不生产、拿到配送资格不配送、用了药不给钱的企业和医疗机构的名字公布出来进行通报批评。
按照于明德说法，在此基础上可以建立惩罚措施，对被通报三次以上的生产企业，取消投标资格；违约不配送的企业，取消参与配送资格；对用药不给钱的医疗机构，采取降低医院行政评级的措施。
李宪法对此有更新颖的建议。他认为，随着支付方式多样化，对于回款的解决方案也可以多样化，因为采购交易本身就是一种融资的方式，可以采取供应链融资和第三方结算的方式，企业把货送到医院，但不需要去医院拿钱。
配送次数待斟酌
尽管各地一直在招标配送企业遴选上下功夫，但结果显然令人失望。《规范》也要求各省通过招标选择配送企业，但于明德建议，配送企业政府不要强行指定，配送企业的配送关系是中标生产企业和商业流通企业之间的契约关系，政府不能干预。据本报记者了解，《规范》也明确规定由生产企业在备选的配送企业中选择并委托配送，医疗机构同样可以从再被生产企业委托的药品经营企业中选择企业进行本医疗机构的药品配送。
针对药品可以被允许委托几次的问题，此次《规范》略有松动，不再要求只许委托一次，而是可以同一地区委托多家配送企业，企业不能直接配送，经省级集中采购管理部门同意可以再次委托。
于明德表示，配送与价格没有关系，这不是降低药品价格的关键。委托一次还是委托十次并没有什么太多区别。委托环节多，流通成本不一定增多，使用集中招标采购的方式不一定能解决配送的问题，中间配送的成本就是在生产企业和配送企业之间产生的，招标的时候定出医疗机构的支付价格即可，而委托几次是企业的需要。
对于相同的问题，李宪法则认为，未来一旦应用了现代物流技术，就不再需要对配送企业进行招标了，完全可以用市场的方式去解决统一配送的问题。
