高血压性脑出血是病死率和致残率较高的疾病。但目前有关高血压性脑出血的外科治疗（包括开颅和微侵袭手术）的前瞻性、多中心、随机对照的研究不多，现有的治疗策略也没有一项被公认为有效。本文作者对近年来的研究结果作一综述。
高血压性脑出血的治疗分为内科和外科干预两大类。外科干预主要指传统开颅清除脑内血肿，必要时加去骨瓣减压和近年来开展较多的微侵袭手术，如立体定向引流血块或加尿激酶溶解血块，内窥镜下清除而块或溶解、引流积血，脑室引流，或几种手术方式结合应用迄今为止，已有9 项前瞻性的随机对照研究，被用于比较自发性脑出血（SICH ）的外科和内科治疗，尽管还缺少明确的支持手术治疗的证据，但是理论上早期手术干预仍是合理的[1]。
一、开颅手术治疗高血压性脑出血
治疗高血压性脑出血传统的外科手段是开颅清除血肿，早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大。Hickenbottom等[2]在动物实验中发现，血块清除结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子Ⅶ的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。Mckissock等[3]1961年首先报道关于高血压性脑出血手术治疗的研究结果，他们对303 例患者中的180 例进行随机研究，91 例被随机分到内科治疗组，另有89 例分到外科结合内科治疗组。结果发现手术和内科治疗相比，病死率和致残率都有所升高，虽然他们的研究有明显的缺点和不足，如手术距发病时间较长，非影像学评估脑出血等，但由他们引发出一系列相关的研究，而所有这些研究都没能证明开颅手术优于内科治疗。
Juvela 等[4]报道一组52 例患者幕上SICH 的随机研究，他们将52 例分为开颅手术组和内科治疗组，每组26例。对手术治疗和内科治疗进行比较，该组与McKissock的报道有两点不同：( 1 ) CT证实脑出血。( 2 ）只包括有严重神经功能缺失或意识水平下降的患者。尽管有这两点区别，但作者还是未发现两种治疗的结果有显著差异。开颅手术组病死率、重残率分别为46 ％和50 % ，而内科治疗组分另为38 ％和42 ％。虽然这是一项随机对照研究，但两组患者在人院时的格拉斯哥昏迷评分( GCS ）、血肿大小、脑室内出血量等方面的基础水平都有很大差异，而所有这些因素都对预后有独立的影响，使得进一步分析和解释结果较为困难[5]。
Morgenstern 等[6]，在一组SICH 的随机研究中对开颅手术和内科治疗进行比较，他们制定的人组标准包括非创伤性的SICH ，血肿量＞9ml，伴有明显的神经功能缺失，发病后12h内施行手术。该项研究收集34 例患者，与之前研究不同的是：研究者要求手术需在发病后12 h 内施行。该组6 个月时的病死率为手术组24 % ，内科组也为24 ％。但如果用Kaplan-Meier法[6]进行统计学分析，还是可以发现手术组的存活率有不太显著的改善趋势，在致残率方面两组间差异无显著性。作者认为，差异无显著性可能是样本量太小，同样由于两组患者的基础条件，比如血肿的部位，存在差异较多，使得研究结果难以得到准确评价。
最近，Tan 等[7]对基底核区SICH 的治疗进行随机研究，与以前研究不同的是，作者分组时将两组在治疗前血肿量和格拉斯哥昏迷评分尽可能的接近，并对结果进行双盲评估，但对手术时机没有限制，有些患者甚至在发病48h后才施行手术。作者依旧没有发现两组在3 、6 和12 个月时的结果差异有显著性。这项研究表明，开颅清除大块血肿与内科治疗相比并没有显著的优越性，至少在没有严格控制手术时机的情况下是这样的。
如上所述，至今还没有一项随机研究能够证明开颅清除血肿明确优于内科治疗，虽从理论上讲开颅手术能减少血块容积，从而降低颅内压，同时清除刺激性的脑内血块，对患者是有利的。但没有人能通过随机对照的研究证明这种好处。这可能是手术时机不恰当，或手术本身的损伤超过理论上因清除血块带来的好处，或者一旦血肿已经在脑实质内扩大，清除血肿只能预防或缓解脑疝，对神经功能。的改善是无益的。此外，在以往的多项报道中，接受手术治疗的患者病情往往明显重于内科治疗组，影响厂最终的治疗结果，但传统开颅手术在拯救患者生命方面的作用是显著的。
日本的高血压性脑出血发病率较高，开展手术治疗较早，Kanaya和Kuroda在一项非随机的研究中回顾分析7010 例纹状体区高血压性出血的患者，其中3375 例接受手术治疗，3635 例接受内科治疗，发现意识清醒，定向完整，血肿局限于内囊附近，并日出血量少于10ml 的患者，内科治疗很少死亡，其功能恢复明显改善（P＜0. 001 ) ；反之，对意识模糊或者昏迷，内囊前后肢都有血肿累及或血肿扩展至丘脑或下丘脑，血肿量＞30ml的患者，手术治疗可明显降低病死率（P＜0.001 ) ，但功能恢复没有明显改善。这项研究提示，针对出血量大的患者，开颅手术仍有可能达到较好的结果。
二、微侵袭手术治疗高血压性脑出血
许多神经外科医师认为开颅清除血肿之所以未能体现出优越性，是因为开颅手术创伤较大，手术时间较长，术中失血多，术后恢复慢等原因造成的。近年来随着立体定向技术和神经导航系统的普及和神经内窥镜设备的出现，运用微侵袭手术治疗高血压性脑出血，越来越多地受到重视〕国内外许多学者都报道运用多种微创手术治疗血肿量在40-60ml 以下，病情分级在中型以下的高血压性脑出血取得理想疗效的经验[9-11]。这些学者大多认为微创手术能显著改善轻、中型患者的生命顶后，降低病死率；能显著改善轻型患者的功能预后，一定程度上改善中型患者的功能预后，降低致残率，提高生存质量，但无法改变重型患者的生命预后和机能预后[9]。目前报道较多的是立体定向血肿引流术、血肿溶解术和内窥镜下清除血肿术。
1 ．立体定向脑内血肿引流术：立体定向引流血肿可取得较为理想的疗效，徐侃等[9]在一组100 例患者的临床研究中，对40 例施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。作者认为当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。庞力和周良辅[10]认为立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。
Teernstra等[12]最近报道一项随机对照的研究，他们将立体定向吸除血块结合血块溶解和内科治疗进行比较（立体定向下应用纤溶酶原激活物治疗脑内血肿的研究），在这项多中心研究中的71 例患者中，36 例在发病72h 内接受手术治疗，35 例接受内科治疗；所有患者年龄均＞45 岁，自发性幕上血肿> 10mll，虽然外科治疗组血肿量明显减少，但在6 个月时的病死率，外科组和内科组分别为56 ％和59 % ，差异无显著意义。一般认为血肿减少就意味着预后的改善，但研究结果却没有支持这个结论，Teernstra 将其归咎于手术组22 ％的再出血率，并认为与给部分患者使用尿激酶有关，微侵袭手段创伤小的益处，可能被尿激酶的作用抵消了。
刘明[13]报道，在一组60 例患者立体定向脑内血肿穿刺抽吸术后，无再出血发生。他认为预防再出血需要注意以下四点：( l ）穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央；( 2 ）首次抽吸量控制在计算量的50 ％-70 % ，避免一次抽空，负压吸力不能过高；( 3 ) 运用CT 复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量；( 4 ）术中、术后控制血压等但据文献报道，再出血是该手术最常见的并发症，发生率约3 % -10 ％。由此可见，立体定向脑内血肿抽吸结合术后血块溶解方法的好处和安全性仍值得进一步研究。
2 ．神经导航辅助微创手术治疗高血压性脑出血：近年来，神经导航技术已被广泛用于神经外科手术。刘卫东等[14，15]报道了神经导航辅助微创治疗高血压性脑出血的经验，与传统的立体定向技术相比，神经导航技术不需要安置头架，减少手术时问，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。
3 ．内窥镜下清除脑内血肿：在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁眼手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，避免盲口过度抽吸造成的脑组织损伤。李朝武等‘' 6 ’在一组69 例患者的报道中，将内窥镜下的血肿清除术与CT 定位钻孔抽吸加血肿溶解术相比较，发现前者对活动性出血者还可随时血，且神经功能恢复得更好、更快。
关于内窥镜下清除血肿与内科治疗相比较的随机对照研究，迄今只有Auer[17]等报道100 例患者，其中50 例钻孔后，在内窥镜导引下清除血肿，该组只包括血肿位于幕上，并且血肿＞10ml 的患者。此外，还排除血管因素导致出血的患者，比如肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等，6 个月时外科组的病死率为42 % ，明显低于内科组的70 % （P＜0.001 ) ，尤其是血肿＞50 ml 的患者，虽然生存质量没有明显改善，但外科组的病死率较低；血肿＜50ml 的患者，外科组的生存质量得到改善，但病死率未变[17]。值得注意的是，通过手术改善生存质量的主要是那些血肿位于脑叶内，年龄＜60 岁的患者。
综上所述，由于在项目设计上的一些缺陷，迄今尚无一项前瞻性的、随机对照的研究，能证明开颅手术的疗效明显优于内科治疗，但不可否认的是针对血肿量大的患者，尤其像早期脑疝形成的患者，开颅手术仍有可能达到较好的结果，对拯救患者的生命意义重大。Siddique 和Mendelow[18]提出开颅手术的适应证为：出血较为表浅，血肿量介于20 - 80rnl ，神经系统症状持续加重，患者年龄相对较轻，出血导致中心结构移位和颅内压明显升高，小脑血肿直径＞3 cm 或引起脑积水的患者。
立体定向导引血肿引流术及神经内窥镜下清除血肿作为目前治疗高血压性脑出血主要的微侵袭手术方式，由于在清除脑内血肿的同时对脑组织造成额外的创伤很小，因此，微侵袭手术的主要目的是尽早清除血肿，以利于神经功能的恢复。一些作者建议可用于治疗血肿量20-60ml之间，病情分级在中型以下的患者，并报道初步取得的一些良好疗效[9-11]。目前，有关微侵袭手术治疗高血压性脑出血，还缺少前瞻性的随机对照研究证实。为进一步提高疗效，微侵袭手术实施的时机、术后的血肿溶解方案、无框架导航技术的应用等，均有待于更广泛的研究。
