乳腺纤维腺瘤1.乳腺纤维腺瘤属于中医“乳癖” “乳核”范畴，但前者包含现代医学的乳腺增生病。
2.乳腺纤维腺瘤的治疗目的是切除病灶、明确诊断。
3.乳腺纤维腺瘤的发生是致病因素引起肝郁气滞、痰瘀互结，而致乳房经脉痞塞。
4.乳腺纤维腺瘤的辨证分型为肝气郁结型、血瘀痰凝型，分别治以疏肝理气法（逍遥散加减）,疏肝活血、化痰散结法（逍遥散合桃红四物汤加减）。
5.乳腺纤维腺瘤一旦诊断，原则上均应手术切除。
6.诊疗思路：典型症状体征之乳腺纤维腺瘤诊断无困难，少数患者可行乳腺Ｂ超、乳腺钼靶ｘ线、针吸活检等辅助诊断。其次治疗原则是手术切除，激素治疗、中医药治疗鲜能使真正的乳腺纤维腺瘤消失，不宜盲目采用。
7.诊疗体会：手术切除应遵循:肉眼不见肿瘤的原则，即将肿瘤连同周围正常的乳腺组织一并切除，不得在任何方位上见到瘤体。
8.诊疗警示：所有乳房肿块，凡缺乏急性炎症表现和临床不能肯定是男子乳房发育症、纤维腺瘤或乳房囊肿者，均应紧急住院做病理检查。凡乳腺肿瘤切除标本，均应常规全部送病理科作组织学检查，以明确诊断。中医药对乳腺纤维腺瘤疗效较差。
乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）又称乳腺腺纤维瘤（adenofibroma）。是由乳腺纤维组织和腺管两种成分增生共同构成的良性肿瘤，临床很常见。发病率在乳腺良性肿瘤中占3／4。乳腺纤维腺瘤在普通人群中的发生率尚无确切报告。本病主要发生在年青女性，最常见于20～35岁，绝经后妇女中较少见，发病率＜５％。一般为单发肿物，但约有20％为多发肿物，可为同侧或双侧。大多数患者表现为边界清楚的无痛性肿块，可推动。属中医〝乳癖〞、〝乳核〞范畴。
现代医学早在１９世纪中叶已认识到乳腺纤维腺瘤，Aster、Cooper对本病已有描述，指出这种纤维上皮性肿瘤属于良性。19世纪50～60年,Paget、Vichow等对其进行阐述并命名，前者尚首先指出腺上皮细胞在本病发生上的重要性，后者则主张纤维组织在本病中占有主要地位；1923年Cheatle又对其进行分型（管内及管周型）。该瘤实质属于良性间质与上皮的混合瘤。在对其本质认识的过程中，曾被称为乳腺腺瘤，乳腺腺纤维瘤，乳腺纤维腺瘤等，其实这仅是乳腺纤维与腺上皮增生程度上的差异，即如果肿瘤以腺管增生为主，纤维组织较少时称为纤维腺瘤；如里纤维组织为肿瘤的主要成分，腺管数量较少，则称为腺纤维瘤；如瘤组织由大量的小腺管和少量纤维组织构成，则称为腺瘤。从临床角度上，上述三种形态学上的差异，并没有治疗、预后等临床方面的差别，不必过分强调是纤维腺瘤还是腺纤维瘤更为准确。对本病的治疗，一般均认为手术治疗是唯一有效的方法。
中医学与现代医学对该疾病临床表现认识上存在着一定的差异性。《疡医大全》与《疡科心得集》中“坠重作痛”、“其核随喜怒消长”等描述符合现代乳腺增生病的临床表现。而“乳中结核，形如丸卵，不疼痛”之描述则不符合现代乳腺增生病的临床表现，而与乳腺纤维腺瘤相似。至1982年顾伯华主编的《实用中医外科学》将“乳腺增生病”与“乳腺纤维腺瘤”同归属于“乳癖”范畴。所以中医之“乳癖”与现代医学之“乳腺增生病”不完全是同一个概念。国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》ZY/T001.2-94又称之为乳核。
1. 病因病机
1.1 中医认识
1.1.1 病因
1.1.1.1 情志因素情志不畅，郁久伤肝，致气机郁滞，蕴结于乳房胃络，经脉阻塞不通，轻则不通则痛，重则肝郁气血周流失度，气滞痰凝血瘀结聚成块而发本病。
1.1.1.2饮食因素恣食生冷、肥甘，损伤脾胃，脾运失健则生湿聚痰。痰湿之邪性粘滞，易阻气机，痰气互结，经络阻塞则为乳癖。
1.1.2 病机
1.1.2.1 发病本病多见于青年妇女，其高发年龄是20～25岁，其次为15～20岁和25～30岁。
1.1.2.2 病因情志不畅及嗜食肥甘厚腻之品。
1.1.2.3 病位肝、脾。
1.1.2.4病性多为实，肝气郁结、痰凝血瘀为发病之本。
1.1.2.5病机
肝气郁结：乳癖的发生与肝气郁结有关。肝主疏泄，肝气宜疏畅而条达，宜升发而疏散。若情志不畅，郁久伤肝，致气机郁滞，蕴结于乳房胃络，经脉阻塞不通，不通则痛，故乳房疼痛；肝气郁久化热，灼津为痰；肝郁气血周流失度，气滞痰凝血瘀结聚成块，故见乳房结块。
痰凝血瘀女子乳头为厥阴肝经所主，乳房为阳明胃经所属，胃与脾相连，忧思郁怒，情志内伤，肝脾气逆。肝郁则气血凝滞，脾伤则痰浊内生，痰瘀互凝，经络阻塞，结滞乳中而成乳癖。
1.2 西医认识
1.2.1 流行病学情况乳腺纤维腺瘤较为常见，发病率在乳腺良性肿瘤中居首位，约占乳腺良性肿瘤的3／4。其在普通人群中的发病率尚无确切报告，估计其发病率要高出乳腺癌几倍到几＋倍。本病的发病年龄从9岁到81岁，多为20岁左右的年青女性，60％以上患者不到30岁。天津肿瘤医院10316例资料统计，平均年龄为28岁。Haagensen报告为33.5岁，也有报告平均年龄仅21岁。罕见绝经后发病者。
1.2.2 病因与发病机制乳腺纤维腺瘤的发病原因尚不明确。
约有20％～30％的纤维腺瘤患者存在细胞基因的异常，但基因突变的特殊染色体及位点尚未明砷。Fletcher等发现9例纤维腺瘤中有4例的间质细胞存在克隆性染色体异常，提示纤维腺瘤的间质成分为肿瘤性的。
纤维腺瘤与性激素的关系是目前研究的热点，但多项研究尚未得出明确一致的结论。由于本病很少发生于月经初潮前或绝经后；雌激素可加速妊娠妇女乳腺纤维腺瘤的生长，还可诱发动物发生乳腺纤维腺瘤，而老年妇女中会随年龄增长而缩退;有研究者在乳腺纤维腺瘤患者的尿液中检测到较高水平的雌激素而无孕激素，而纤维腺瘤的肿瘤组织中雌酮、雌二醇水平明显增高;均提示雌激素水平过亮或乳腺局部组织对雌激素作用过于敏感可能与本病的发生有密切的关系。但与之矛盾的是，有研究观察到纤维腺瘤的上皮及间质，在月经周期中相对乳腺组织并不发生明显变化，另外免疫组化学研究表明纤维腺瘤的间质细胞孕激素受体阳性，而雌激素受体阳性仅见于上皮；而一组外源性雌激素替代性治疗的研究，未发现其与纤维腺瘤的发生有明显影响。
近期Baildam等报告，肾移植术后长期使用免疫抑制剂环孢菌素Ａ导致44.8％的病人产生乳腺纤维腺瘤，而且其中多数为多发性和双侧性。提示本病还有其他发病机制。
无资料显示一般的成年型乳腺纤维腺瘤有易于复发或以后发展为叶状囊肉瘤的可能，建议对复杂型纤维腺瘤、同时伴有上皮的不典型增生或有乳腺癌家族史的患者进行随访。但本病有资料显示极少数可发生恶性变，其纤维成分可恶变为肉瘤，腺上皮成分可恶变为癌。据天津肿瘤医院报告，10316例经手术切除及病理证实的乳腺纤维腺瘤中有4例为纤维腺瘤癌变，占同期纤维腺瘤的0.038％，无特殊临床表现，病理均为管内癌。
2 诊断
2.1 临床表现
主要发生在青年女性，最常见为20～35岁，绝经后妇女较少见，发病率＜5％。肿瘤常于无意中发现，多发单发，亦可多发，或在双侧乳腺内同时或先后发生。该肿块多呈圆形、卵圆形或扁形。边界清楚，表面光滑，质地实韧，活动度大，与表皮或胸肌无粘连。多无疼痛、压痛及乳头异常分泌。肿瘤大小从0.3～24cm不等，2／3＜3cm。可发生干乳腺各部位，以外上象为多。肿瘤通常生长速度很慢，数年或十余年无变化，月经周期对肿瘤生长多无影响，有的在月经期有轻微胀痛感，妊娠和哺乳期略增大。有少数急骤增大，称巨纤维腺瘤。一般腋窝淋巴结不肿大。如果静止多年后肿瘤突然迅速增大，出现疼痛及腋淋巴结肿大等表现，要高度怀疑为恶性肿瘤。
2.2 实验室和其他辅助检查
有以上典型症状体征的乳腺纤维腺瘤诊断不困难。对少数疑难病例，以下辅助检查方法有助于诊断：
2.2.1 X线钼耙片检查乳腺铂靶X线摄片乳腺内脂肪较丰富者，腺纤维瘤表现为边缘光滑，锐利的圆形或扁圆形阴影，密度均匀，有的在瘤体周围见一层薄的透亮晕。无血管增多现象。致密型乳腺中，由于此肿瘤与乳腺组织密度相似，在X线片上显示不清。有的肿瘤发生钙化，可为片状或轮廓不规则的粗颗粒钙化灶，大小为1～25mm不等，与乳腺癌的细砂粒样钙化完全11；
2.2.2 B超检查B超检查能显示乳腺各层次软组织结构及肿块的形态、大小和密度。纤维腺瘤的瘤体多为圆形或椭圆形暗区，边界清晰整齐。内部回声分布均匀，呈弱光点。后壁线完整，有侧方声影。肿瘤后方回声增强，如有钙化时，钙化点后方可出现声影。近年，不少作者使用彩色doppler超声检查，通过检测乳腺肿瘤的血流状况判断其良、恶性，对诊断本病甚有帮助１２
2.2.4细针穿刺吸取细胞学检查针感介于韧与脆之间，针吸细胞量常较多。导管上皮细胞分布多呈团片状，排列整齐、不重叠，如铺砖状，有较多双极裸核细胞。诊断符合率约90％以上。少数胞核较大，有明显异形性，染色质粗糙，胞大小不等，可被误诊为癌，造成假阳性。应特别注意〔１３。
2.2.5组织学检查
巨体形态纤维腺瘤的巨体形态极具特征，甚至肉眼下即可诊断。肿块大致呈圆形或椭圆形，直径一般为1～3cm，但有时可达10cm以上，巨大者多出现于青春期前后少女中。表面光滑、结节状，质韧、有弹性，边界清楚，有完整包膜，易于剥出。切面质地均匀，灰白或淡粉色有光泽。向管型（管内型）及分叶型纤维腺瘤的切面常呈粘液样光泽，并有大小不等的裂隙。围管型纤维腺瘤切面呈颗粒状。病程长的纤维腺瘤的间质呈编织状而致密，有时还可见钙化或骨化区。囊性增生型纤维腺瘤的切面时可见小囊肿。
组织学形态
根据肿瘤中的纤维组织和腺管结构的互相关系，分为五型
(1)向管型(管内型)腺纤维瘤主要为腺管上皮下结缔组织增生形成的肿瘤，上皮下平滑肌组织也参与肿瘤形成,但无弹力纤维成分。病变早期,上皮下结缔组织呈灶性增生,细胞呈星形或梭形，有程度不等的粘液变性。增生的纤维组织从管壁单点或多点突向腔面，继而逐渐充满挤压管腔，形成不规则的裂隙状。衬覆腺管和被覆突入的纤维组织表面的腺上皮因受挤压而常呈扁平状。在断面上，因未切到从管壁突入的部分，纤维组织常状似生长在管内，故又称管内型腺纤维瘤。腺上皮细胞可以正常，可以增生并形成乳头状，也可以萎缩甚至完全消失。上皮和纤维细胞皆无异型(图4—3—6)。在病期长的肿瘤，纤维组织可以致密，并发生透明变性，偶尔可见片状钙化，上皮时常萎缩或消失。
(2)围管型(管周型)腺纤维瘤病变主要为腺管周围弹力纤维层外的管周结缔组织增生，弹力纤维亦参与肿瘤形成，但无平滑肌成分，亦不呈粘液变性。乳腺小叶结构消失，腺管弥漫散布。增生的纤维组织围绕并挤压腺管，使之呈小管状。纤维组织致密，常胶原变性及玻璃样变，甚至钙化或骨化。腺上皮正常或轻度增生，有时可形成乳头。上皮及纤维细胞均无异型。
(3)混合型腺纤维瘤一个肿瘤中同时存在向管型和围管型腺纤维瘤两种病变者。此型腺纤维瘤不少见。
(4)囊性增生型腺纤维瘤为乳腺内单发肿块，与周围乳腺组织界限清楚，可有包膜。肿瘤由腺管上皮和上皮下或弹力纤维层外结缔组织增生而形成。上皮病变包括囊肿、导管上皮不同程度增生、乳头状瘤病、腺管型腺病及大汗腺化生等。上皮细胞和纤维细胞皆无异型。本瘤与囊性增生病的区别，在于后者病变广泛，与周围组织界限不清楚，且常累及双侧乳腺，镜下仍可见小叶结构。
(5)分叶型腺纤维瘤(巨腺纤维瘤)本瘤多见于青春期和40岁以上的女性，肿瘤生长迅速，体积一般较大，直径常超过5cm，最大可达20cm，少数也可较小，基本结构似向管型腺纤维瘤。由于上皮下结缔组织从多点突入高度扩张的管腔，但不完全充满后者，故在标本肉眼观察和显微镜检查皆呈明显分叶状。一般纤维细胞和腺上皮细胞均增生较活跃，但均无异型。本瘤与向管型腺纤维瘤的区别为，肿瘤体积大，有明显分叶。本瘤与叶状囊肉瘤的区别为，肿瘤有完整的包膜，间质细胞无异型，无核分裂。
有时在乳腺组织中可见少数腺管的上皮下结缔组织呈灶性或较广泛的轻度增生，形成边界不清的类似于向管型腺纤维瘤的病变区，称为腺纤维瘤趋向或腺纤维瘤样增生，可能是腺纤维瘤的瘤前改变。
腺纤维瘤恶变腺纤维瘤是良性肿瘤，但其中极少数可发生恶变。肿瘤的上皮成分恶变可形成小叶癌或导管癌，多数为原位癌，亦可为浸润性癌，其癌变率为0．038％一0．12％[8，930i肿瘤的间质成分恶变即成为叶状囊肉瘤，此种恶变形式较为常见，亦为叶状囊肉瘤的发生途径之一。肿瘤的上皮成分和间质成分均恶病即形成癌肉瘤，此种恶病形式最少见。腺纤维瘤癌变多见于40岁以上的患者，临床和大体标本检查均无法确定纤维腺瘤是否癌变。为了防止漏诊，手术切除的标本都应通过病理切片检查确诊，切忌只凭临床和肉目眼观察作出诊断。
.2.8 推荐辅助检查方案
推荐以Ｂ超检查为主。
2.3 诊断标准与参考标准
2.3.1多数发生在一侧乳房，肿块多为单发，以乳房外上象限为多见。
肿块呈卵圆形，大小不一，质地坚硬，表面光滑，境界清楚，活动度大，不与周围组织粘连，无疼痛和触痛。生长缓慢，不会化脓溃烂。与月经周期无关。
好发于青年女性。
钼靶ｘ线摄片，B超等检查，可帮助诊断。必要时作病理检查。
2.3.2 鉴别诊断
诊断本病时，主要应与乳腺增生病、乳腺癌等相鉴别：
2.3.2.1乳腺囊性增生病好发于30—50岁。表现为单侧或双侧乳腺腺体增厚
，表面结节状，质韧，也有呈条索状或片状者。可有轻重不等的压痛。双侧或单侧乳腺疼痛，多为隐痛或胀痛，也有针刺样痛，并向双肩、腋、背放射，严重者走路震动时双乳有疼痛感。乳痛多与月经周期有关，经前一周痛加重，经后立即缓解。有以上典型症状体征者，与腺纤维瘤不难鉴别。但囊性增生型纤维腺瘤与局限性乳腺增生病临床表现相似，多需病理检查确诊。另有部分囊性增生病可以与多发性腺纤维瘤同时存在，也需病理检查明确。
2.3.2.2乳腺叶状囊肉瘤本病是一种具有良性腺管伴肉瘤组织成分的恶性肿瘤，以中青年女性多见，最小者可见于10岁。单乳发病较常见，一般位于乳房中央，生长缓慢，无疼痛，表面欠光滑，呈圆形或分叶结节状，质韧硬，边界清楚。瘤体巨大，可达20cm以上，推之可动。个别患者有压痛，甚少腋下淋巴结转移。钼靶X 线摄片表现为巨大密度均匀肿块，周缘可见细透明环，周围血管增粗。
2.3.2.3 积乳囊肿多在哺乳期发病，但发现本病时常在断奶后，由于乳腺组织的复旧使得增生的腺管和间质萎缩，乳腺内的肿块就显得格外清楚。触诊时乳晕区以外的较边缘部位可触及直径约1cm～2cm、偶见3cm ～4cm的圆形或椭圆形肿物，边界清楚，表面光滑，稍有压痛，质地柔韧而有囊性感，波动试验呈阳性，活动度好，偶有粘连者活动欠佳。久之肿块囊性感消失而变硬，压痛消失。针吸穿刺可对本病确诊。病程较短者抽出物多为乳白色或嫩黄色乳汁，抽吸后肿块缩小或消失；病程较长者抽出物多为淡黄色、黄褐色粘稠之乳酪样物质。钼靶X 线摄片见圆形或随圆形透亮区，轮廓锐利光滑，呈脂肪样均匀密度。
2.3.2.4乳腺癌多数患者无意中发现乳房无痛性肿块，逐渐增大。肿块质地较硬，表面凹凸不平，与周围组织有不同程度粘连，活动度差或局部皮肤呈“橘皮样”改变，或有乳头抬高或内陷。乳头可有血性溢液，呈暗红色或咖啡色。同侧腋窝淋巴结可肿大，或兼有锁骨上淋巴结肿大。钼靶X线摄片可见密度较高的肿块阴影，阴影中央部分较边缘部分更为致密，边缘参差不齐，可见长短不一、粗细不均的毛刺状突起，肿块影周围或见不规则的透明环，并可见聚集的砂粒样、针尖样钙化点，血管增多、增粗、迂曲或模糊。对应皮肤增厚或收缩，乳头内陷。必须指出X线片上所见的肿块阴影较临床触及的肿块为小，此为乳腺癌与乳腺增生病鉴别的重要X线征象。
2.3.2.5大导管内乳头状瘤，多数肿瘤细小位于乳头下大导管内，临床仅有乳头溢血，扪不到肿块与纤维腺瘤易于鉴别。个别肿瘤较大，位于乳晕深部，触诊与纤维腺瘤类似。少数纤维腺瘤生长突入大导管，可伴有乳头溢血，也可与大导管乳头状瘤相混淆。乳腺导管造影、Ｂ超、钼靶ｘ线片及针吸细胞学可协助鉴别诊断。
3 治疗
辨证治疗主要根据不同阶段和证候，分为肝郁气滞、痰瘀互结和冲任失调型，分别采用疏肝理气、化痰散结、活血化瘀等治法。一般单纯中医药治疗效果欠佳，一旦诊断，原则上可予手术治疗，术后再用中药调理善后。
3.1 中医治疗
中医药治疗以辨证论治为首选，可配合其他如针灸等其它治疗方法。临床根据不同病情，辨证审因而论治。肝郁气滞者以疏肝理气，散结止痛为治；痰瘀互结者以化痰散结，活血化瘀为治。
3.1.1 辨证治疗
3.1.1.1 肝郁气滞
治法：疏肝理气，散结止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡9g，青皮10g，陈皮9g，香附9g，延胡索12g，川楝子12g，茯苓12g，白芍12g，郁金12g，海藻12g，莪术12g，益母草15g。每日1剂，水煎服。
方解：方中柴胡为主药，宣透疏达，与青皮、陈皮、香附、延胡索、川楝子相伍，有疏肝理气止痛、调畅气血之功；茯苓、白芍健脾柔肝止痛；郁金疏肝理气、活血祛瘀；海藻消痰散结，现代药理证明其能促进病理产物和炎性渗出物的吸收，并能使病态的组织崩溃和溶解；莪术、益母草活血祛瘀、调经止痛，与柴胡、青皮相伍，行血中之滞，改善微循环，激活纤维蛋白的溶解。全方合用，共收疏肝理气、散结止痛之效。
加减：肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加夏枯草12g，栀子10g以清肝泄热；乳房胀痛明显者，加炙乳香、炙没药各4.5g，炙乳香善透窍以理气，炙没药善化瘀以理血，二药合用以加强宣通脏腑、通经止痛之效；若伴痛经者，加五灵脂12g，蒲黄9g以祛瘀通经止痛；乳头溢液者，选加牡丹皮12g，栀子12g，女贞子12g，旱莲草12g以凉血养阴清热；少寐眠差者，加夜交藤30g，合欢皮12g以镇静安神。
。
3.1.1.2 痰瘀互结证：
治法：化痰散结，活血祛瘀。
方药：血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减。
柴胡6g，丹参12g，郁金12g，三棱10g，莪术12g，当归10g，茯苓15g，浙贝母15g，山慈姑12g，生牡蛎30g（先煎）。
方解：方中柴胡、当归疏肝养血活血；丹参、郁金活血祛瘀；三棱、莪术破血消瘀，散结软坚；茯苓健脾祛湿，绝痰之源；浙贝母清热化痰，开郁散结；山慈菇、生牡蛎化痰软坚散结。共收化痰活血、祛瘀散结之功。
加减：胸闷、咯痰者，加瓜蒌皮12g，橘叶10g，桔梗12g 以宽胸快膈化痰；食少纳呆者，加陈皮6g，神曲15g以健脾消滞开胃；肿块硬韧难消者，选加炮山甲10g，全蝎5g，水蛭6g，昆布12g，海藻12g，白芥子10g，以加强软坚散结之力。其中炮山甲性善走窜，引药直达病所，通经达络，以行气破血、软坚消核；全蝎、水蛭破血逐瘀、消散瘀结，力专效宏；白芥子辛通走散行气豁痰，能消皮里膜外之痰。若月经量少者，加桃仁10g，红花6g，以活血通经；若月经量多属气虚不摄血者，加党参15g，黄芪20g，益气固摄；属阴虚内热迫血妄行者，加生地黄12g，旱莲草12g或固经丸，以滋阴清热、凉血止血；月经不畅、有血块者，加三七末3g（冲服）以活血祛瘀。
3.1.2 中医药其他治疗
小叶增生散大黄、芒硝各350g，炮山甲100g，细辛、水红花子、樟脑、白芥子各50g研末。每次15g～20g调酒加热后放入纱布袋中，置乳罩内肿块处外敷，5～7天换药1次。
无敌膏外敷：血竭、象皮、大枫子等（昆明无敌制药厂生产），以微火烘软药膏，以不烫皮肤为度，贴敷于肿块处，１～２天更换药膏，更换时用温清水清洗患处，再用上述方法贴上新药膏。该膏可重复使用２次。
中成药
乳增宁片每次5片，每日3次。功能益肾温经，疏肝解郁，养血益胃，调理冲任，消核散结。适用于各种证型的乳腺增生病。
平消胶囊每次4～5粒，每日3次。有软坚散结、活血消痈、清热解毒之功效。适用于乳腺囊性增生病。
2.2 西医治疗：
乳腺纤维腺瘤的处理原则是手术切除，并送病理检查，这不仅因为乳腺纤维腺瘤不能自行消退、并可逐渐增大，而且手术切除可预防恶病的可能。25岁以内的女性，瘤体不大，诊断明确者，可选择适当时期手术。35岁以上或老年妇女，诊断不能肯定者，均应立即行手术切检。婚后未孕者，宜尽早手术，至晚也应在计划怀孕前手术，怀孕后发现者，应在怀孕3～6个月期间手术。因怀孕、哺乳等均可使肿瘤生长加速，且这些生理阶段乳房胀大，对乳腺肿瘤的诊断符合率大为降低。
如手术前可疑有恶病者，在手术切除后即送冰冻切片检查。
3.3 手术治疗
手术切口多主张放射状切口，以减少对乳管的损伤；肿瘤如位于乳晕附近，可作乳晕边缘孤形切口；肿瘤较厚、较大或多发者，可作乳腺下方弧形切口，经乳腺后间隙切除肿瘤；不能除外恶性者，设计切口时应考虑根治切口的需要。
手术切除肿瘤时，不宜作肿瘤摘取术，应作包括肿瘤及其周围至少0.5cm正常组织在内的局部切除或行乳腺区段切除术。应遵循肉眼不见肿瘤的原则，切除时不得在任何方位上见到肿瘤组织。
3.4 现代中医诊疗思路与体会：
典型症状体征之乳腺纤维腺瘤诊断无困难，少数患者可行乳腺Ｂ超、乳腺钼靶ｘ线、针吸活检等辅助诊断。其次治疗原则是手术切除，激素治疗、中医药治疗鲜能使真正的乳腺纤维腺瘤消失，不宜盲目采用
4.诊疗警示：
乳腺纤维腺瘤的诊断通常较简单，通过病史及体查即可明确诊断，但有时是非常困难的，即使接受目前所有乳腺相关检查仪器的检查，术前诊断也只能是大概是良性的。因而对乳房肿块的处理我们应遵循以下原则――所有乳房肿块，凡缺乏急性炎症表现和临床不能肯定是男子乳房发育症、纤维腺瘤或乳房囊肿者，均应紧急住院做病理检查。凡乳腺肿瘤切除标本，均应常规全部送病理科作组织学检查，以明确诊断。
中医药对乳腺纤维腺瘤疗效较差。但对于可能存在的微小纤维腺瘤，中医药能否起到上工治未病之效，施疏肝理气化痰之剂配合生活调摄，以杜生痰之源，缓以施治，或可起到控制肿瘤生长、缩小甚至消除的作用。
5 预后与预防
5.1乳腺纤维腺瘤如能完整切除，多可治愈，甚少复发。但由于致病的内分泌环境或其他因素的持续存在，约10％～25％的患者，可同时或先后多发，不应将这种多发性倾向视为复发。
5.2预防重视乳房病普查与自我检查，普查常能早期发现和及时治疗。避免外源性雌激素的摄入及慎服用可能引起内源性激素紊乱的药物和食品，治疗可能引起内源性激素紊乱的原发疾病。
6 康复与调摄
6.1 生活调摄
6.1.1慎用含雌激素高的美容护肤养颜之品。
6.1.2起居有规律，劳逸结合，并注意保持大便通畅。
6.2 情志调摄
心理、社会因素对乳腺增生病的发生、发展和预后起着十分重要的作用，不良情绪已成为本病的易患因素。因此，一方面患者要提高自己的素养，豁达开朗，保持良好的精神状态，避免不良精神刺激，如紧张、忧郁、恼怒、悲伤等，消除恐癌心理，树立战胜疾病的信心。另一方面，医者须耐心宽慰患者，使之解除或缓解不良情绪的刺激，这样才能有助于疾病康复。
6.3 饮食调摄
常食新鲜水果，如苹果、柑桔、梨、葡萄等，新鲜蔬菜如卷心菜、芥菜、青菜等，这类食物均含有大量维生素有利于组织康复。多食含纤维素丰富的食物和润肠食品，如茭白、竹笋、芹菜、蜂蜜等。限制动物性脂肪的摄入量，因体内脂肪堆积可刺激内分泌系统，使雌激素和催乳素含量增高，这两种激素既会加重乳腺纤维腺瘤病情。控制糖类的摄入量。而辛辣刺激性食物和油炸、烟酒对本病患者均属禁忌之列。
笫2节乳腺导管内乳头状瘤
1.乳腺导管内乳头状瘤属于中医“乳衄”范畴。
2.乳腺导管内乳头状瘤的治疗目的是切除病灶、明确诊断与预防乳腺癌的发生。
3.乳腺导管内乳头状瘤的发生是因致病因素引起肝郁化火、脾虚失摄，致血溢于乳窍。
4.乳腺导管内乳头状瘤的辨证分型为肝郁化火、脾虚失摄型。分别选用疏肝理气，清泄肝火(丹栀逍遥散加减)；益气健睥，养血摄血（归睥汤加减）
5.乳腺导管内乳头状瘤的手术治疗: 乳腺导管内乳头状瘤有一定的恶病率，临床凡确诊为本病者，手术治疗为其治疗原则。凡发现有乳头血性溢液者，应先明确出血导管的部位和性质，再根据具体情况确定手术方案。
6.诊疗思路:首先应综合应用多种检查手段明确出血导管的部位及性质进行诊断，药物治疗只能改善症状，手术是其治疗原则。
7.诊疗体会:本病手术切除的难点在于病灶的准确定位。术前乳腺导管造影尤其是乳管内窥镜检查可以对乳腺内导管的病变作出明确的诊断和定位，但建议检查后立即手术治疗，术前2天禁止挤压乳房避免排净乳管内积液，导玖术中定位困难。
8.诊疗警示:本病治疗时应特别注意不可将导管内乳头状瘤误诊为乳头状癌而行根治手术，当术中冰冻切片不能确定时，可先作腺段切除术，待石蜡切片证实为恶性时，再酌情行适宜的手术方案。中医药的治疗仅能改善症状。
乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma)是较常见的乳腺良性上皮样肿瘤，占乳房良性肿瘤的20%，70%发病在35～50岁生育过的女性，其高发年龄组为40～48岁之间。绝大多数为单发性，约占90%，主要起源于乳腺的大导管；而多发性者则主要起源于中小导管，其中约25%为双侧性。二者的手术治疗原则不预后均有差异。本病的主要症状为自发性、间隙性乳头溢血。属中医〝乳衄〞范畴。
〝乳衄〞，历代文献记载此病甚少。清《疡医大全·乳衄门主论》曰: 〝妇女乳不坚肿结核，惟乳窍常流鲜血，此名乳衄。乃忧思过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也。治当平肝散郁，养血扶脾为主。〞对本病的病名、临床表现、病因病机及治疗法则作了较全面的论述。
现代医学文献对本病的命名也较多，如乳头状囊腺瘤、孤立性管内乳头状瘤、囊性腺状乳头状瘤、绒毛状乳头状瘤等，说明人们对本病的认识有一个曲折的过程。
中医之〝乳衄〞并不完全等同于〝乳腺导管内乳头状瘤〞，前者尚含括乳腺囊性增生病、导管扩张症、大导管或壶腹部炎症、乳头状癌等疾病所引起的乳头溢血。
1.病因病机
1.1中医认识
1.1.1忧思郁怒，肝气不舒，郁久化火，迫血妄行而致乳窍流血。
1.1.2思虑伤脾，脾不统血，血失统藏，溢于乳窍。
1.1.3肝火亢盛，炼液为痰，或离经之血结于乳络，痰瘀互结，络脉痞塞，则成结核。
1.2.西医认识
本病病因目前尚不十分明确，许多学者认为与乳腺囊性增生性疾病的病因相似，即雌激素过度刺激，造成了导管上皮局限性乳头状增生。本病病程较长，少数可发生癌变。
2.诊断
2.1临床表现
本病主要的症状为自发性、间歇性乳头溢血，约70～90%以上有此症状。可为鲜血、陈旧性血或浆液血性液体，量少，病人常常在无意中发现内衣上有血迹而就医。肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色，是本病呈血性溢液的最常见原因。乳头状瘤发生在乳头中心部位的大导管内，乳头溢液的症状最常见；而肿瘤位于乳房边缘部位之中小导管或腺泡内者，乳头溢液较少见。此时患者多无特殊不适感。
当肿瘤阻塞大导管时，可有乳头、乳晕区胀痛并发现乳晕下或乳晕附近小肿块，一且积血、积液排出时，该小肿块变小或消失，疼痛缓解，这类现象，可以反复出现。
体检时，纹2/3患者不能触及肿块，仅在压迫乳晕区附近某一处时，可见血液或浆液血性液从乳头相应之某一乳管溢出。约1/3患者可扪及乳晕区小肿块，约1～2cm大小，圆形、质韧、光滑活动，压迫该肿块时上述液体可溢出，随即肿块变小或消失。腋淋巴结通常不肿大。
2.2实验室和其他辅助检查
2.2.1乳腺导管X线碘油造影是诊断乳头溢液常用的、安全、可靠的检查方法。特别对临床扪不到肿块的病人，有助于检测出肿瘤的部位、大小及形状。造影的钼靶X线上，可显示出扩张的导管及其树状分枝影，在大导管处见米粒或更大的充盈缺损，肿块常为单发，也有多发者。有研究显示其阳性符合率可达93.7%［梁廷波，郑树森，郑君，等．乳管内乳头状瘤的影像学诊断32例报告．中华普通外科杂志，1999;14(1):75］。亦有报告，导管造影结合Ｂ超和彩超检查，提高了本病的检出率［王小燕，余俐树，蔡贤村，等．彩超与高频声像图对乳腺导管内乳头状瘤的诊断应用．中国超声医学杂志，1997;13:69～70.］
2.2.2钼靶X线平片一般大乳管内肿瘤影难以显示。个别较大的肿瘤，平片上可显示规则的圆形肿瘤影，边界尚整齐。钼靶X线平片对本病的定位准确率不到30%，但可排除隐性乳腺癌引起的出血；且结合导管造影可提高确诊率。
2.2.3乳管内窥镜检查乳管内窥镜是一种微型内视镜，乳管内隆起性病变中乳管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管内癌均各有其特征性表现，有研究显示，其与病理诊断符合率分别为92.6%、80%、100%。［王颀,张安泰,施军涛,等．乳管内视镜诊断乳管内隆起性病变的价值．中国实用外科杂志,2000;20(9):541～543．］乳管内窥镜下乳头状瘤呈黄色或充血发红的实质性肿块，表面光滑呈桑椹状突向腔内，或呈息肉样隆起而周围管壁光滑，无凹凸不平现象。
2.2.4Ｂ超检查具有无创性、简便易行的特点，可见扩张的导管及其内的液性暗区，有时可观察到导管内的乳头状瘤不充盈缺损。
2.2.5乳头溢液细胞学检查乳头溢液涂片，在镜下可观察到红细胞外，每可见良性上皮细胞，偶可见乳头状结构，但阳性率低。
2.2.6组织学检查
2.2.6.1大体形态
乳腺导管内乳头状瘤多发生于乳腺的输乳管或大导管，部位多位于乳头或乳晕下方的乳腺中央区内。
病变大导管明显扩张，腔内含有淡黄色或血性微浑浊液体。沿扩张的导管剪开，管腔内壁见带蒂的米粒状或杨梅状的乳头新生物，突向腔内。乳头状肿物常为单发，也可为多发性。一般乳头状瘤直径仅为数毫米，少数＞1cm，个别直径可达2.5cm。该肿瘤多有蒂，其蒂可细长或粗短。乳头的表现不一，如乳头内纤维成分多，则乳头较粗，呈灰白色；有的乳头细，而顶端钝圆，呈鲜红色，质脆易脱落；有些乳头细而尖，质很脆，易出血，则有恶性变可能。有些乳头状瘤所在的导管两端闭塞，形成明显囊肿，即被称为乳头状囊腺瘤或囊内乳头状瘤。
冰冻切片取材时，要包括乳头基底部与导管壁连接处，以便于观察有无浸润性生长，从而判断其良恶性。
由于肿物细小，切面上找到肿物常有困难，可将送检标本先行固定，再行检查。采用导管走行方向的横断面（不是标本的最大切面），每间隔2mm做一切面，仔细检查，扩张的导管常清晰可见，直径2mm的肿物不至遗留。选用病变部制作切片。
2.2.6.2镜下观察
乳腺导管内乳头状瘤的基本病变是导管上皮和间质增生，形成有纤维脉管束为中轴的乳头状结构。乳头及腔壁表面被覆双层细胞。表层为柱状上皮细胞，其下为圆形或多边形细胞，排列较整齐，无异型，双层上皮细胞下为基底膜。上皮与基底膜之间可见肌上皮细胞。纤维脉管束可纤细疏松，也可粗厚致密。有的乳头反复分枝，相互融合，呈腺样结构。还常见局灶性上皮细胞增生、乳头融合成实性细胞团及大汗腺样化生等改变。乳头之蒂部，因无弹力纤维，反复损伤、出血及纤维化，致使腺管混杂于间质内，并受压变形排列紊乱，形成假性浸润图像，易误诊为乳头状癌。此时乳头状瘤与癌的鉴别标准，就不能单凭镜下结构，而肿瘤细胞本身更为重要。一般依赖细胞核的特点，如表面被覆上皮增生达4～5层，排列紧密，极性紊乱，其间少有间质，细胞增大或大小不一，核深染、染色质集中、大核仁易见分裂相等，则应考虑癌变。如果已突破基底膜，向导管中浸润，可确定为癌。
2.2.7推荐辅助检查方案
一般基层单位，乳腺导管X线碘油造影对乳腺导管内乳头状瘤的诊断和定位有较高的价值，是目前最常用、较经济的诊断方法。
如不具备乳腺X线诊断设备，但见乳头溢液从单一乳管溢出，亦可作为手术指征，术前经溢血乳管口注入美蓝染色定位是简便有效的方法。
乳腺导管内窥镜检可以对乳管内乳头状病变作出明确诊断和定位，是乳头溢液病因诊断的有效方法，但操作较为复杂，费用较高。
术后切除组识均必需行病理学检查。
2.3诊断标准或参考标准
2.3.1 诊断依据
2.3.1.1病人主诉乳头间歇溢出血性或棕褐色浆液性液体。
2.3.1.2在乳房内可触及小肿块，可因挤压液体排出，肿块缩小或消失。
2.3.1.3体检可在乳晕内扪及直径1cm左右的结节样肿块，伴有压痛；沿乳管走行方向，自乳房基底部向乳头方向轻轻按压、按顺时针走行逐一按压，可在相应的乳头输乳孔处，见血性或浆液性液体流出。
2.3.1.4本病多见于35～50岁妇女。
2.3.1.5乳腺导管X线碘油造影、乳管内窥镜检查、Ｂ超等检查有助诊断及定位。
2.3.1.6组织学病理诊断是最重要的依据。
2.3.2排除标准：排除乳腺增生病、大导管或壶腹部炎症、导管扩张症、乳头状癌。
2.3.3辅助检查：乳腺导管X线碘油造影、乳管内窥镜检查、Ｂ超等及病理组织学检查。
诊断标准：凡具有上述“症状和体征”中之一项＋“排除标准”者。根据临床条件应结合“辅助检查”进行诊断。最终诊断仍有赖“病理组织学检查” 。
2.4临床分型
2.4.1孤立性导管内乳头状瘤：发生在下导管。常有乳头血性溢液或可触及肿块，位于乳晕区或附近，体积大，生长缓慢，病变绝大多数为良性，但有研究对50例本病标本作连续病理切片，其中有19例病变合并中小导管多发性乳头状瘤，其中1例恶变，提示大导管内乳头状瘤并非全部是孤立病变，应当重视［王永胜，李树玲．乳头溢液癌胚抗原检测及其病理组织学检查用于乳腺癌早期诊断的研究．
