手足口病祸起城郊
4月19日讯中国的城乡接合部正在成为手足口病的高发地区和疫情防控难点地区，这个势头与中国城市化扩张迅速有关
手足口病，本是一个轻症传染病，今年初忽以爆发之势席卷全国，仅3月死亡人数就超过去年前三个月的2倍。
4月13日，卫生部新闻发言人称，截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中重症2119例，死亡94例。而在2009年1月1日至3月26日，手足口病仅发病41846人，死亡18人。
一些地区的情况更加严重。今年一季度，东莞病例数是2009年的9倍；山东的重症病例数增加了5倍；广西全州县也暴发手足口病，今年1月1日至4月8日，全州县累计出现13例重症死亡婴幼儿病例，均为三岁以下婴幼儿。
手足口病是由多种肠道病毒引起的传染病，主要经由密切接触、患者分泌物及被患者污染的水、食物和各类用具传播。通常情况下，每年5月至7月才到手足口病疫情高峰期。患者主要是五岁以下的婴幼儿。临床表现以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主。
北京大学公共卫生学院教授刘民向本刊记者介绍说，手足口病患者绝大部分属于轻症，但这并不意味着可以对该病掉以轻心。少数手足口病患者病情进展迅速，可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等神经心血管呼吸系统并发症，甚至导致死亡。2008年3月到5月，手足口病在安徽阜阳夺去了22条生命，引起了社会的广泛关注。手足口病才被纳入丙类传染病进行管理。
尽管如此，从近三年的趋势看，手足口病并未得到遏制，反而呈现持续上升的势头。2010年的疫情高发期更似乎提前来到。北京科兴生物制品有限公司首席执行官尹卫东在一次论坛上称，手足口病在欧美并不严重，但在中国却“非常严重”。
根据流行病学调查，中国的城乡接合部正在成为手足口病的高发地区和疫情防控的难点地区。在专家看来，手足口病的大面积传播，正与中国城市化的迅速扩张有关。
2010年4月7日是第60个世界卫生日，主题是“城市化与健康”。卫生部副部长黄洁夫在当天指出，中国城市化水平已由1949年的7%提高到2008年的46%。据专家预测，2010年中国城市化水平将达到50%。但城市化在提高人们生活质量的同时，也带来了生态破坏、环境污染、交通拥挤和住房紧张等一系列环境和健康问题，严重威胁到人们的身体健康和生命安全。
城乡接合部成为重灾区
4月初，东莞市手足口病疫情快速升温广受关注。
该市卫生局公布，截至4月7日，东莞被确诊为手足口病的患者超过5000人，是2009年同期的4.4倍，重症病例超过45人。其中，1月至3月的病例数字更是达到2009年同期的9倍。
东莞是广东省目前流动人口最多的城市。该市以加工制造业为主的产业布局吸纳了大批“外来工”，被称为“新莞人”。该市32个镇街都出现了手足口病病例，虎门、东城、南城、厚街、寮步等镇的病例数均已超过400例。一些医院住满了患儿，呼吸机数量已显不足。患者中有四名男童死亡，其中4月1日死亡一名，3月27日死亡两名，2月死亡一名。
据本刊记者了解，东莞相当一部分病例和四个死亡病例都是“新莞人”的孩子。广东省手足口病临床专家组副组长、省妇幼保健院儿科主任王波说，根据过去几年的观察，手足口病重症病例多发生在流动人口密集的地方。
4月9日，本刊记者来到大朗镇。这是东莞市城乡接合处的一个小镇，镇上有很多棉毛加工厂，外来打工者较多。3月27日上午，一名叫李美示的男孩因发热抢救无效死于大朗医院。这是镇上惟一一家手足口病定点收治医院。
大朗医院防保股股长谢伟军告诉本刊记者，今年手足口病发病期较往年提前，目前医院每天的接诊量已经和2009年高峰期接诊量相同。医院隔离区的病床数已从15个增加到20个。如果未来患者的数量进一步增加，“病床还是有些吃紧的”。
类似情况也出现在其他地区。针对深圳市2008年1月至2009年上半年的调查显示，无论是手足口病患者数还是重症患者数，地处深圳关外、流动人口较多的宝安区、龙岗区和罗湖区均占较大比例。上述三区的患者数占全市的78%。在2009年截至6月30日报告的26例重症病例中，上述三区占了88%。除一例重症病例为常住户籍人口，其余均为流动或暂住人口或户籍不清。也因此，深圳市把流动人口聚集的社区、学校和流动儿童父母工作的工厂等作为手足口病防治、健康教育的重点区域。
北京疾病预防控制中心（下称北京疾控中心）传染病地方病控制所所长王全意，曾参加一项针对北京市2008年确诊的18445例手足口病患者的研究，也发现患者大多集中在城乡接合部，城市中心和远郊地带的感染人数较少。
广西省宾阳县疾控中心对该县2008年5月至2009年8月的手足口病资料进行分析后，也发现人口密集且流动性大的地区，如芦圩镇、大桥镇、新桥镇、武陵镇、古辣镇、黎塘镇等地，发病率较高，占了发病人数的80%。
卫生服务真空
手足口病为何青睐城乡接合部？东莞市副市长吴道闻认为，这与部分“新莞人”的防病意识薄弱有关。根据东莞市的通报，3月27日死亡的大朗镇患儿李美示，曾在3月24日至26日多次到医院门诊就诊，医生建议其住院治疗，但家属拒绝住院。最终李美示因急性肺出血、呼吸循环衰竭而死亡。
王全意说，相对于城区和乡村，城乡接合部患病风险更高并非偶然。目前，城乡接合部流动人口聚集，基础设施匮乏，生活环境与卫生条件普遍较差。居民社会经济地位较低，孩子卫生营养状况不佳，父母对孩子的关注也不够，因此城乡接合部手足口病传播风险较大。
北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始认为，中国在城市化进程中，大量流动人口迅速进入城市，但生活卫生条件未能获得相应改善。例如，许多城市未能向流动人口提供干净的饮用水、卫生的厕所和合格的垃圾处理。
本刊记者在东莞市大朗镇采访时发现，该镇卫生环境极不理想，脏乱破败，很多巷子里的大排档不使用消毒碗筷或一次性餐具。
流动人口在城乡接合部的就医条件也不令人乐观。王全意说，“有些城乡接合部的就医条件甚至不如县城。”流动人口患病后，往往不得不辗转于小诊所或医疗实力较差的基层医院。医疗服务购买能力的限制亦影响了流动人口就医。南方医科大学公共卫生与热带医学学院卫生管理系的高杨等人，曾对地处广州市城乡接合部的白云区进行了调查，发现城乡接合部居民患病后，未采取任何治疗的占6.2%，前往医疗机构的就诊率远远低于全国平均水平，其原因正是流动人口医疗保障水平不高、医疗费用负担能力不强。山东中医药大学的一项调查显示，济南市长清区城乡接合部有83.7%的人从未考虑过健康体检，患病后未进行任何治疗的约占9.2%。
疫情上升探源
除了城市化，专家们并不排除手足口病疫情的上升还有其他原因。王全意称，手足口病为“老传染病”。遗憾的是，对于这样一个老病，科学家们虽然已经发现了它的一些流行传播规律，例如夏季高发、冬季低发等，“但是未知的更多”。
王全意举例，一般儿童易得的传染病，例如过去的麻疹，可能每隔一年就会出现一个发病高峰。这是由于易感者人群增加导致的，被称之为传染病的周期性，但后来有了疫苗，就改变了这一规律。然而，手足口病还没有疫苗，仍然存在传播的周期性。他表示，2010年全国病例的增多，初步怀疑是周期性因素造成的。但他也谨慎地提醒，手足口病的周期性，“全世界都不是很清楚”。
刘民则认为，报告病例数的增加还有另外一种可能：随着手足口病2008年被纳入丙类传染病管理，病例报告系统日渐完善，使得公布的病例数逐年增加。广东省疾控中心应急办流行病学研究所副所长何剑峰也向本刊记者表示，造成手足口病的病毒有很多种，以前一些不被纳入手足口病的病毒或症状，现在被纳入了，病例数也就多了起来。
病毒的优势毒株对疫情亦有影响。引起手足口病的病毒主要包括肠道病毒71型（EV71）、A组柯萨奇病毒（Cox-A）和埃可病毒（Echo）等，其中EV71感染最易引起重症病例，且传染性强。东莞市死亡的四个患儿，经诊断均感染了EV71。广东省疾控中心的抽样调查显示，东莞市EV71病毒感染者占手足口病患者的比例高达71.45%，远高于全国的51.75%。何剑峰向本刊记者表示，2009年广东省内手足口病病例中，EV71占19%左右，今年却超过了50%，“因此今年的重症病例和死亡病例也较往年有所增加”。
防控重点在减少死亡
王全意向本刊记者表示，作为一种传播已广的肠道传染病，阻断其传播和发病难以实现。因此，防控的重点应该在于减少重症和死亡病例。王全意称之为“有所为，有所不为”。
此前，曾有企业表示，正在研究手足口病的疫苗。刘民强调，引起手足口病的病毒有多种，疫苗也只能针对其中特定的种类，难以做到完全“消灭”手足口病。当前可行的防控措施是：一方面加强健康教育，让公众注意个人卫生、勤洗手，孩子有了不适要及时到正规医疗机构就医；另一方面，改善医疗机构的诊疗能力，及时救治患者。
王全意表示，有些不到一岁的小孩，连家门都没出过，却被传染上了手足口病，传染源正是家里的成人。如果注意个人卫生，婴幼儿就可以得到有效保护。
集中了大量儿童的幼儿园，可能成为聚集性疫情的暴发地。因此，增强幼儿园的管理能力、落实晨检制度、消毒措施势在必行。东莞南城的石竹新幼儿园在4月7日被市卫生局认定发生了一起手足口病聚集性疫情，截至3月30日，共出现五例患者，但无重症或死亡病例。本刊记者4月8日前往东莞石竹新幼儿园和另一所民办幼儿园时采访时发现，虽然有定期的晨检，但多位家长表示对手足口病并不了解；还有家长反映，在东莞石竹新幼儿园出现聚集性疫情后，幼儿园仍未告知家长。这有可能导致儿送诊和救治的延误。
何剑峰建议，手足口病从重症病例发展到死亡，“通常都是在五天之内”，家长在发现小孩持续高烧并治疗四小时的情况下，如果高烧不退，就应及时转到正规医院接受治疗。“目前广东省内的死亡病例，都是因为救治的时间太晚。”
不过，基层医疗机构对手足口病的诊疗能力，仍是疫情防控的瓶颈。郑州大学公共卫生学院流行病学教研室的孙建伟等人，对河南省东部地区2009年春季发生的16例手足口病死亡病例进行调查后发现，其中12例的首诊地点是个体诊所或村医诊所，且诊断多为感冒、口腔炎、呼吸道感染等，均未见手足口病诊断；还有一例的首诊地点是乡镇医院，诊断也为呼吸道感染。由此可见，首诊的失误，与患者的死亡不无关系。
卫生部门希望通过对基层医生进行培训，以增强基层医生诊疗手足口病的能力。王全意对此坦言，手足口病的临床诊断不难，但对于重症患者的早期识别，技术要求比较高。他认为，基层医生的任务“不只一个手足口病”，还要防治流感、结核，要承担的工作很多，自然难以像专科专家一样掌握精深的手足口病诊疗技术。更何况，基层医疗机构的医疗设备、整体实力、重症救护，都存在不足。显然，这一问题需要进一步深化医改才能改善。
（作者：刘京京 郭惟地 记者徐超对此文亦有贡献 ）
