--
被蜱虫叮咬后出现的“疑似无形体病例”，在中国多个省份均有报告。小小蜱虫却屡屡夺命，凸显中国公共卫生体系的漏洞
本刊记者 徐超 实习记者 刘虹桥 唐婴 | 文
四个多月前，河南省信阳市商城县鲇鱼山乡村民吴德政撒手人寰。和其他症状相似并最终身亡的几位村民一样，吴德政死前被蜱叮咬过。
商城县地处大别山腹地，海拔千米以上的高山占据将近一半的土地。这里也是蜱的繁衍之所。过去三年多时间里，相继有村民被蜱叮咬后患病并死亡的病例报告。
由于当地政府一直没有公开承认被蜱虫叮咬后“疑似无形体病例”的存在，相关预防信息的发布也不充分，莫名的恐惧如同一把刀，悬在村民们的头上。
9月8日晚，河南省卫生厅终于证实，自2007年5月信阳市报告首例以发热伴血小板减少为主要症状的疑似无形体病例以来，全省初步统计已发现557例，死亡18例。
类似病例不只发生在河南。江苏省卫生厅9月9日通报，该省共报告疑似“发热伴血小板减少综合征”13例，其中，4例来自外省，共死亡4例。而根据文献报道和本刊记者了解，湖北、山东、安徽等省份近年来也相继发生多起蜱虫叮咬后感染人粒细胞无形体病而死亡的病例。
小小的蜱虫，或芝麻大小，或黄豆大小，以吸食动物和人的血液为生，本来与人类相处并无大碍，何以掀起如此波澜？
被误诊的死亡病例
《新京报》记者对商城县的七例疑似无形体病死亡病例做过调查，并在9月8日率先刊发报道。
因为儿子是村医，患者吴德政是该报记者能获得的、医学资料保存最全的病例。退休后，从医50多年的吴德政和老伴在山区老家带孙子。今年6月1日，高烧难支的他来到儿子吴玉涛的诊所。儿子按照普通感冒的治疗方法，给父亲打了两天吊针。为促进药效，还在药剂中加了激素。
两天后，吴德政病情急转之下，已无法站立。6月4日，他被家人抬到商城县人民医院，其血小板检测值由正常的100个到300个下降至25个，白细胞值由正常的4000到1万个降至1400个。
或许因为从今年5月31日起，信阳市对商城、罗山等五县开展了针对无形体病的专项监测，县医院已有一定意识，吴德政被诊断为疑似无形体病，但病情不见好转。三天后，他被转到信阳154医院，终因多器官衰竭，不治身亡。
信阳市卫生局内部人士告诉《新京报》记者，市政府曾经研究过如何宣传该病，最后结论是，在病原体和传播途径尚未弄明白的情况下，大规模宣传容易造成群众恐慌，产生不稳定因素。
对于河南省卫生厅9月8日晚匆匆公布的病例数字，有专家存疑。中国疾病预防控制中心传染病预防控制所(下称中国疾控中心传染病所)所长徐建国接受本刊记者采访时表示，还需对河南疫情进一步调研取证，才会有确切结果。”
北京大学第一临床医学院感染疾病科主任王贵强认为，一些媒体上“蜱虫咬伤致死”的说法危言耸听，因为目前已知的蜱虫传播疾病在早期都可得到有效治疗，只有少数被延误的重症患者才会死亡，而且仅从临床的初诊情况判断，因蜱虫咬伤后死亡的病例不一定都是无形体病，也可能是由其他原因诱发病人原有基础疾病导致死亡。
无形体病，更准确地说是人粒细胞无形体病(英文简称HGA)，由嗜吞噬细胞无形体(生活在蜱、螨等动物体内的一种寄生细菌)引起，可经过蜱虫叮咬传播。该病于上世纪90年代初在美国最早发现。或许是因为监测体系缺失，中国直到2006年才报告首起病例。
2006年10月31日，安徽省宣城市广德县一位50岁左右的农村妇女出现高烧39.2度、恶心、肌肉和关节疼痛等症状，前往村诊所接受治疗。11月3日晚，由于患者尿量减少，牙龈出血，被送到当地县人民医院。
4日上午，她又被送往位于芜湖市的皖南医学院弋矶山医院。当天下午，患者突然出现意识障碍、抽搐，“与外界相通的管道都喷射状出血”。次日早上，终因抢救无效而去世。
患者最初被怀疑死于流行性出血热。但接下来的事情让人困惑不已。当月9日至17日，与患者有密切接触的五名家属，以及弋矶山医院四名医护人员先后发热，症状非常相似。卫生部后来派出专家组前往调查。
由于那位妇女的任何可采集标本都没有留下，专家组只能采集那九名二代患者的样本。作为赴安徽采集标本的专家之一，张丽娟负责样本的实验室检测。她告诉本刊记者，急性期即初发病时的血清抗体都是阴性，而在三四周之后的恢复期，这些患者的血清抗体发生转化，均变为阳性。他们的血液中，也都发现了嗜吞噬细胞无形体的DNA。
徐建国、张丽娟等人和当地同行的研究最终证实，弋矶山医院这起“群体性不明原因发热”，是中国首起人粒细胞无形体病，也是世界上首次出现人传人的病例。相关论文发表于2008年11月19日《美国医学会杂志》。
危险的立克次体病
无形体病属于立克次体病。这是一类由名为立克次体的原核细菌所致的人兽共患疾病，通常有着并不讨人喜欢的特点：没有特异性的指标作为临床诊断依据，实验室检测确诊需要不短的时间，一开始只能依靠医生的个人经验做出判断。
但医生们通常缺乏这方面的经验，立克次体病也容易被误诊，进而错误地应用药物甚至激素，往往对病人造成更大伤害。
除了无形体病，这个家族的成员还包括斑点热、斑疹伤寒等，其中一些成员在战争年代造成了数以千百万人的死亡。不少立克次体病既能通过蜱、螨、蚤、虱等媒介的叮咬传染，也能通过飞沫等气溶胶、血液及其他分泌物传播。美国疾控中心曾有两位研究人员在实验室感染立克次体病身亡；立克次体病研究的奠基人──美国芝加哥大学病理学家立克次，也正是因为在墨西哥研究斑疹伤寒时感染而在1910年去世。
两年前，张丽娟接触过一例斑点热病例。患者是海南省澄迈县西达农场的一位学龄前男孩，当地气候湿热，滋生了大量的蜱，很多农户的墙上都爬着蜱，蜱吸血之后被拍死在墙上留下的红点非常多。张丽娟说，如果不是亲眼看到，很难想象当地村民生活在那样的一个环境之中。
男孩家养了12条狗，他和父亲每天在田间的鱼塘边吃、住，狗身上到处是蜱。最初，男孩发病，被诊断为阑尾炎，等到在手术台上将男孩腹腔打开，医生才认识到是误诊。又做腹腔探查，发现淋巴结有感染迹象，遂怀疑是猫抓病。但反复调了好几种药之后，男孩还是发烧。原本活蹦乱跳的孩子越来越消瘦、贫血，多器官受累，肝功能损伤，淋巴结开始肿大。不巧的是，后来又发生输血错误。
折腾了一年，男孩才被确诊为感染斑点热。一家人花掉差不多12万元医疗费，但无法挽救孩子的生命。
后来，张丽娟所在的实验室拿到导致孩子患病的病原体之后，又特地到孩子的村子里采40多人的血样，其中包括成人和婴幼儿，如果按照国际上诊断的参考值，几乎100%阳性。
如对症下药，治疗斑点热、无形体病等的药物其实很便宜。“都是农村患者，家里没有什么经济储备，本来几块钱就可以救一条命，结果倾家荡产还命丧黄泉。”张丽娟痛心地说，“不是医疗单位故意这么搞，就是因为误诊。”
脆弱的防线
误诊背后，是公共卫生体系缺失。
欧美国家早在上世纪90年代就已研究无形体病。其中，美国已将无形体病列为法定上报传染病，并将其病原体纳入输血检测项目。
相比之下，中国疾控中心直到2003年SARS爆发之后才在传染病所建立这方面的实验室，且至今未将无形体病纳入法定报告传染病。中国也未进行过全国性的系统流行病学调查，仅有零星数据。例如，天津直属八区县高危农业高危人群的无形体病血清流行率为8.8%；海南高媒介蜱密度地区则达40.5%。
实验室建立之初，张丽娟拿到的经费每年只有5万元，上交5000元管理费，再交纳正常的水电交通费用之后，她几乎不可能出差搞实地调查。按照世界卫生组织生物安全纲要标准，立克次体所有病原体的实验操作均应在三级实验室(P3实验室)进行，但那时整个传染病所都没有经费建P3实验室。
当各省相继出现不明原因发热病例而怀疑无形体病时，各省疾控中心就会将标本送至张丽娟所在的实验室。“各省市问你要东西，你没有。”张丽娟说。回忆起那段受“夹板气”的时期，这位近50岁的疾控工作者仍有委屈。
当时，作为中国研究无形体病的惟一一家实验室的负责人，她手下只有一位实验员。为此，她没有少遭受各省疾控中心人员的白眼。实验员也因为每天透支工作，到处找领导“告”她。
在某次国际会议上，有东南亚国家的同行说，像中国这样人口众多、传染病情况复杂的国家，这种病的研究人员竟然只有两三人，“形同虚设”。在场的张丽娟无言以对。
这种状态持续到2008年左右，随着“中美新发及再发传染病合作项目”的开展，张丽娟所在实验室获得美国疾控中心百余万元研究经费资助，中国的无形体病实验室诊断和研究才有了实质性进展。
但疾病防控不能只靠一家实验室，基层防控体系更显重要。预防蜱传播疾病的主要措施是避免蜱叮咬，去野外时注意防护。对生活在林区和山区的人们来说，被蜱叮咬或许在所难免。这种情况下，早期治疗就显得极为关键。
尽管卫生部在2008年2月专门下发了《人粒细胞无形体病预防控制技术指南》(下称《指南》)，但很多基层医护人员却对此一无所知。
华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科主任贺永文及其同事，参与制定了《指南》。今年4月，贺永文及其团队在《临床医学》杂志发表论文，对2009年4月至11月在该院就诊的45例无形体病病例进行了分析。
这45例患者均来自农村，其中36人来自湖北省，另外9人即来自此次引来媒体关注的河南省信阳市商城县和该市其他县份。45例病例中，有两例合并多器官功能衰竭死亡，另外8例患者家属选择放弃治疗，后均死亡。
贺永文告诉本刊记者，这8位患者均是因家庭经济困难而放弃治疗。本来，在发现较早的病人身上，四环素、强力霉素等价格便宜的抗生素效果都不错。但他们和另两位最终死亡的患者年龄较大，在当地耽误了很长时间，送到武汉时病情已经很重，必须全身用药，花费很高。而且，此时再用药可能也无济于事。
张丽娟也告诉本刊记者，很多其他省市的不明原因发热患者最终转到北京各大医院，尽管其中一些最终排除无形体病，但这两年也“检测到几百份确认是无形体病的病例”。
在媒体报道商城县疫情之后，河南省卫生厅已派出省级专家前往当地。9月10日，卫生部派出的专家组也到达现场展开调查。
河南省疾控中心副主任许汴利接受媒体采访时透露，从患者体内分离出了布尼亚病毒。实际上，今年5月中国疾控中心在河南省部分地区已经发现布尼亚病毒感染，其传播媒介可能为蜱，与无形体病相同。布尼亚病毒最早在非洲乌干达被分离，其自然感染见于许多脊椎动物，以及蜱等节肢动物。
王贵强是专家组成员之一，两个月前曾与张丽娟共同在《中华内科杂志》发表评论，提醒国内同行对不明原因发热者要考虑到无形体病的诊断。
他告诉本刊记者，河南这次的疫情可能是无形体病，但也可能是其他蜱传播疾病。河南当地可能还没有条件做检测，样本需送到中国疾控中心，而确诊需要感染早期的病人血清样本和30天后情况稳定后的血清双样本，所以确证河南的疫情还需要一段时间。
