疾病名称腹部创伤
疾病分类普通外科
症状体征1、恶心、呕吐、便血、血尿。
2、体检 注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
疾病病因受伤。
诊断检查1、问诊
详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。
2、体检
注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
3、检验
血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。
4、辅助检查
如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术
（1）诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1／3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。
（2）诊断性腹腔灌洗术：患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶，按20ml／kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012／L，白细胞计数超过0.5×109／L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。
治疗方案1、治疗原则：症状、体征较轻者，应严密观察。有以下情况者应立即手术探查：
（1）闭合性腹部伤，腹腔穿刺阳性或X线检查示膈下有游离气体者。
（2）开放性腹部伤，有腹膜炎征象者。
（3）观察期间全身情况恶化，甚至休克者。
（4）患者来院时，处于休克状态，应积极抗休克，待收缩压到12.0kPa以上，并可以搬动者，由外科医师直送手术室行手术；如血压不升或升后复降、伤情危重不允许搬动者，可在急诊手术室边抗休克边手术抢救。
2、术前准备：
（1）迅速解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，进行心肺复苏，积极抗休克，迅速控制外出血，处理即刻威胁生命的颅脑伤、开放性气胸、张力性气胸等。
（2）补充血容量，用粗针头维持多通道输液、输血。
（3）放置导尿管，并记录尿量，观察其性状。
（4）放置胃管，抽净胃内容物，观察有无出血，并维持胃肠减压。
（5）尽早应用抗生素，预防感染。
（6）如有内脏脱出，应先用无菌生理盐水纱布覆盖，外用无菌巾包裹，待作手术前再用生理盐水冲洗。
（7）禁忌灌肠。
3、麻醉要求
一般选用气管内插管全麻。无休克者可考虑硬膜外麻醉。
4、术中注意点
（1）若诊断尚未确定，可作正中切口。如已确诊，则切口应接近伤处，如为开放伤，一般不经原创口进入腹腔。
（2）切开腹膜后，用吸引器吸净腹腔内液体；可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位。按照一定的程序进行系统检查：先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织，如肝、脾、肠系膜等，如发现出血灶，予以止血，再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面，以免遗漏损伤部位。
（3）内脏脱出的处理：用无菌生理盐水冲洗脱出的内脏，在腹中线切开腹壁，然后扩大原创口，将脱出的内脏送回腹腔。如脱出物为大网膜，可适当切除。
（4）腹腔内脏器伤处理后，应用生理盐水冲洗腹腔，然后吸尽腹腔内液体。
（5）腹腔引流：下列情况应放置腹腔引流管：①空腔脏器伤；②创面有渗血；③受伤时间长，修补或缝合处有感染或愈合不良可能时；④严重肝、脾、胰腺损伤，腹膜后大血肿等。引流物可视情况选用烟卷引流或双套管引流，并须妥善固定。
（6）切口缝合：一般情况下可一期缝合。战伤伤口仅缝合腹膜，4～8d后，如无感染再行二期缝合。对重伤病例，或合并低蛋白血症、贫血等情况的，应行腹膜外减张缝合
5、术后处理
（1）手术后应继续纠正失代偿性休克。
（2）有内脏破裂、腹腔污染者，处理同急性腹膜炎。
（3）有内脏损伤者，同术后一般处理常规。
（4）有造口者，应妥善保护造口周围皮肤。
（5）对胰腺伤者，可应用抑肽酶、生长抑素等药物，抑制和减少胰液的分泌，这对创伤后胰腺炎的治疗与防止胰瘘的发生有一定作用。
（6）引流物的处理，如渗出不多，小肠伤术后48h可拔除引流物；结肠伤术后3～5d逐渐拔除；腹膜后间隙引流时间宜稍长；止血用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。
（7）根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行全胃肠外营养支持治疗。
（8）结肠造口术3周后，可行二期闭合手术。其条件为：①患者的全身情况恢复；②局部炎症控制，如局部有感染，应延迟到感染控制后进行；③造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合；④腹部多脏器伤患者，其他伤部均已愈合；⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。
6、护理
（1）同外科一般护理常规。
（2）保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。
（3）麻醉清醒后，如血压平稳，可取斜坡卧位。
（4）持续胃肠减压，并保持吸引胃管通畅。
7、出院标准
创口愈合，腹部症状消失。
8、随访
损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。
保健贴士【术后饮食护理】
当患者胃肠道功能恢复后可拔除胃管，方可给予饮食。原则是从少到多，从稀到稠，少量多餐。开始给予少量米汤、肉汤、菜汤或蛋汤，以后逐渐增加或改为半流质，食物中应含丰富的蛋白质、高热量和多种维生素。
【术后心理护理】
腹部创伤就诊患者大都是急诊病人，对突然的打击没有心理准备。住院时都表现出慌乱、恐惧、甚至烦躁，有的甚至拒绝治疗。护士应对患者主动热情，使患者及家属有一种安全感及依赖感，减少慌乱情绪，积极配合检查及治疗。术后根据病情宜早期下床活动，增强体质，以减少肠粘连的发生。病情许可时可读报、看电视、看杂志。
