【概述】脑梗死分为缺血性和出血性两大类。当脑内同时发生缺血和出血两种病变时称之为混合性脑梗死。混合性脑梗死有两种类型：出血后继发脑梗死和梗死后出血转化，后者又称为出血性梗死。动脉-动脉血栓栓塞性脑梗死和心源性栓塞性脑梗死容易造成出血性脑梗死。
出血性脑梗死的发生率约30％～40％，多见于脑栓塞和大面积脑梗死，其发生率与梗死面积成正比，梗死面积越大，发生几率越高，梗塞面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会合并出血。心源性梗塞时出血转化达71%，95%的出血性梗死为心源性卒中。脑栓塞发病3天内自发出血约占20%，1周内占46%，2周占38%，3周占15%，绝大多数发生在脑栓塞后2周内。
【发生机制】发生出血性梗死的原因是多方面的，取决于局部脑组织对骤然缺血的耐受能力，细胞毒水肿反应程度，局部压力和张力，以及再灌注损伤，缺血所致血管壁损害，血管内成份渗出，侧支循环等，由于脑组织缺血骤然产生，周围血管很易将血液成分渗出损害的血管。另一种形成的机制系Adam提出，栓子进入动脉阻塞该动脉，不久此动脉因缺氧而松弛，栓子又被血流冲向远端，近侧段血运恢复后由于管壁受损及其周围组织的软化，引起大片出血。这样就形成一个出血性软化灶，又含有中间一个小的贫血软化灶，因栓子进入远端动脉防止了出血。由此可以确定，出血性软化大多数是由栓塞引起。
梗塞动脉再通：有研究提示，血栓自溶发生在血栓后的18小时。血管闭塞后约40%～75%可以再通，多数在闭塞后2～3天，少部分在7天内，个别在数月或数年后仍可再通。动脉闭塞后，其供血区内脑组织弥漫性缺血、缺氧，血管壁尤其是毛细血管壁通透性增强或麻痹，当闭塞血管再通或侧支循环再建后，血液入已损害的血管并从病变血管渗出，或穿破血管进入脑组织，导致出血。
【病理】不同于普通脑梗塞时形成的白色软化灶，而表现为红色软化。显微镜下见软化区的格子细胞内含大量含铁血黄素，使组织呈黄色或棕色。吞噬细胞含铁血黄素的格子细胞，可多年甚至永久不消失。多见于脑栓塞时，因栓子动脉后常发生阻塞处以远的动脉痉挛，当痉挛解除后栓子流向末梢血管，原被梗阻区血管壁坏死、出血，形成出血性梗死。也见于因低血压而致的脑梗死。
【临床表现】出血性梗塞根据临床神经系统病情恶化的有无分为症状性和无症状性。其临床表现与病灶大小和出血程度有关。小灶渗出性出血，病情可无明显变化。病灶较大，出血量多，特别有血肿形成时往往使原有病情加重。
根据出血转化的发生时间的CT改变又可分为：
（1）早发型:多在发病后数小时至3天内出现。常表现临床症状重，意识障碍，脑水肿、血压升高，同时多伴有严重的心脏疾病或其它内科疾病，治疗困难预后较差，死亡率高。
（2）迟发型:多在发病后4～14天内出现，神经功能损害经过治疗不缓解、持续存在或无变化，此型病人多由于梗塞面积大，中间有软化、坏死和渗出，同时应用抗凝或溶栓药物所致。
（3）血肿型:发病急，病情较重，临床表现有高血压征，CT见脑水肿的表现。多见于心源性脑梗塞，栓子脱落所致的脑动脉主干梗塞。
【辅助检查】CT：在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。Bozzao等的研究发现，幕上缺血性梗塞病人发病1小时内CT出现较大面积低密度改变者均发生出血性梗塞。因此，早期CT大面积低密度改变强烈预示出血性转化。
不规则型:CT见少量血液分布在梗塞的病灶中呈小片状，不规则型出血量小，无高颅压征，预后较好。
根据CT表现可分为3型：
（1）中心型：在低密度梗死灶中心可见片状高密度出血灶；
（2）边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘，
（3）混合型：中心和边缘均有斑片状出血。
MRI表现为脑梗死T1加权像低信号和T2加权像高信号的基础上出现不同时期脑出血的表现。在亚急性期及慢性期开始阶段，出血在T1加权图像上呈多个分散的斑点状高信号，在T2加权像中由于被梗塞造成的高信号掩盖而不能显示。
脑脊液：腰穿脑脊液呈血性或黄变，对诊断有一定价值。
在脑梗塞的治疗过程中，如果出现了意识障碍及肢体瘫痪程度加重，出现新的体征或有颅内高压表现时，应考虑有出血性梗塞的可能。致死性大量出血转化的发病机制可能与房颤病人急性大脑中动脉闭塞后栓子对局部动脉的损伤（栓子刺激使局部动脉严重痉挛）从而发生动脉破裂有关。
促发因素：溶栓或抗凝治疗是肯定的诱发因素。另外，与病人早期活动，情绪激动，血压波动，早期扩血管药物等不适当的应用，以及肿瘤有关。90分钟内溶出血性梗塞的发生率为4%，3小时为10%，6小时为30%，8小时为35%，且有12%伴脑实质出血，所以溶栓时间窗对防止梗塞性出血至关重要。
【治疗原则】（1）不主张早期溶栓治疗出血性梗死；
（2）发病后24小时应用低分子肝素皮下进行注射治疗：LDWH 0.3-0.6ml/每12小时皮下进行注射，5-7天后，改口服华发林或ASA；
（3）溶栓后发生出血性梗死者，注意观察凝血状况，必要时使用止血药物，不再使用抗栓药物。
