概述心脑血管病目前已成为全球人类死亡的首要原因。研究表明，高血压是导致心血管病的主要危险因素之一，许多病人就是从高血压开始，经历了动脉硬化、冠心病、心肌梗死，进而到心力衰竭、死亡的过程。针对这个环环相扣的病理过程，医学界有个形象的说法，叫做“心血管事件链”。专家呼吁：与其因心脏病住院，不如从第一个环节开始，控制好血压，阻断心血管事件链。因此，高血压防治显得至关重要。心血管疾病是全身性疾病，其发病是多种危险因素如生活方式、饮食习惯、高血压、高脂血症、糖尿病等多因素相互作用和累加的结果。高血压控制不理想，将很容易启动“心血管事件链”。血压每升高20/10毫米汞柱，心血管疾病发病的危险性即增加一倍。血压升高还是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素，也是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。数据显示，在中国人和日本人脑卒中发病的过程中，高血压起的作用是西方人群的1.5倍。此外，血压升高还是中国人冠心病发病的危险因素，血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。然而，我国高血压的控制情况却不容乐观，大部分高血压患者没有规范化治疗，绝大部分高血压没有得到控制。因此，专家呼吁，高血压患者应从起始阶段就及早控制血压，从源头阻断“心血管事件链”的进展，从而达到最大程度降低心血管发病率和死亡率的治疗目标。哈佛大学医学院的著名内科教授Braunwald E及Dzau V 在上世纪九十年代初，提出了心血管事件链的概念及理论，它强调了从高血压、高血脂、高血糖到动脉硬化、冠心病、心肌梗死直至左室重构，心力衰竭这一连续的心血管事件的内在联系及发展趋势。从神经激素的激活这一角度阐述了心血管事件链发展的原因及相互关系。这一学说的提出无疑为我们对这一系列疾病的认识以及防治提供了新的视角，同时“全面干预心血管事件链”也日益成为心血管疾病防治的重要策略。
专家观点ARB在心血管事件链中的作用
美国明尼苏达大学的Inder Anand教授是研究心力衰竭方面的世界著名专家。
他认为，在整个心血管事件链的发展进程中，（图1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统以及利尿钠肽等神经激素被激活以代偿血流动力学的改变，但同时促使左室重构，使患者病情加重，病死率和病残率升高。正因为神经激素的过度激活对心血管事件链的进展具有重要意义，因此，治疗的目标不应仅局限于改善血流动力学，而应全面干预被过度激活的神经--体液系统，尤其是ＲＡＡＳ系统，才能真正从多个环节阻断心血管事件链的进程。研究显示，需要两种（缬沙坦＋ＡＣＥＩ／缬沙坦＋β受体阻滞剂／ＡＣＥＩ＋β受体阻滞剂）抑制神经激素激活的药物，才能使心衰患者得到良好的治疗。超声分析显示了缬沙坦抑制左室重构的有益作用。
上海瑞金医院戚文航教授认为：与ACEI相比，血管紧张素II受体拮抗剂ARB可更完全阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ），增强AT2受体亚型的作用，降压作用平稳、持久。同时，其安全性与安慰剂相似，患者对其依从性好，因此是一类安全、有效的新型降压药。此外，新近的研究表明，ＡＲＢ可以改善血管内皮功能，改善动脉弹性，甚至降低ＰＴＣＡ术后再狭窄的发生率，对器官有额外的保护作用。ＡＲＢ在降低患者死亡率、病残率等方面初步显示出比传统药物更有益的效果。另外，试验已证实了ＡＲＢ对于２型糖尿病伴高血压患者降低蛋白尿及减少肾衰发生率方面的作用。在ＡＲＢ类药物中，氯沙坦是前体药，主要靠其活性代谢产物Ｅｘｐ－３１７４发挥作用，而氯沙坦与此活性代谢产物竞争AT1受体位点，会显著降低疗效。而以缬沙坦为代表的新一代长效高选择性ＡＲＢ就没有这样的问题，所以疗效强于氯沙坦。树立24小时血压控制的观念上海高血压研究所张维忠教授强调控制24小时血压的重要性。1999年世界卫生组织国际高血压学会治疗指南将诊所血压列为主要控制内容。但其后的研究发现，诊所血压并不能准确反映主动脉及其主要分支（如脑、肾、冠状动脉）血压水平，也无法反映24小时的实时血压波动，难以全面和准确地反映实际的血压水平与变异情况，所以其与靶器官损害的相关程度较低。而动态血压监测可以在一定程度上反映血压的变异和24小时内血压控制情况，故现在进行高血压治疗时，应树立24小时血压控制的观念。合理的血压控制应该包括以下四方面：对24小时血压进行有效持续的控制、降低血压变异、阻遏清晨血压急骤上升和保持或恢复血压的正常昼夜节律。因此，衡量降压药物的优劣，
要考虑反映其２４小时降压能力和质量的指标，比如谷／峰（T/P）比值和平滑指数（SI）。T/P能反映24小时血压控制情况，尤其是清晨血压的控制情况；SI表示治疗后24小时内每小时血压改变值的均数与标准差的比值。研究发现，ＳＩ相对T/P比值更能反映血压控制能力和血压变异等方面的信息。在控制24小时血压和清晨血压升高方面，ＡＲＢ相对于其他药物，具有降压缓和平稳，作用持久，长期疗效好，依从性佳，生活质量改善的特点。特别是缬沙坦，由于其对AT1受体的选择性高等原因，在多项试验中显示它起效快，启始剂量降压幅度高于其他ARB类药物，而高T/P比（0.62以上）和SI高又凸显了其降压平稳的优势（见图２）。ACEI与ARB在肾脏病治疗中的地位解放军肾脏病研究所所长、中国工程院院士黎磊石教授介绍了ＡＣＥＩ与ＡＲＢ在肾脏病治疗中的地位。强调阻断ＲＡＳ不是病因性疗法，也不是症状性治疗，而是干扰（缓解）疾病发病机理的一
组疗法，是一个新概念。ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的疗效可以归纳为：降低血压及肾内灌注压，消除蛋白尿，保护肾功能，防治慢性肾衰的进展四个方面。ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的疗效存在血压依赖性与非血压依赖性两部分，后者比前者更重要。二者在基本作用上类似，但各有特点，联合应用能取得更好的效果，可进一步延缓肾病的进展（见图３）。 比较ＡＣＥＩ与ＡＲＢ的功能，发现ＡＣＥＩ在阻断缓激肽作用方面强于ＡＲＢ，但却不具有增加ＡＴ２受体保护性作用的功能。另外，ＡＣＥＩ作用在血管紧张素转换酶水平，只阻断经典途径；而ＡＲＢ作用在AngII 受体水平，可同时阻断经典和非经典途径。相对于ＡＣＥＩ，在慢性肾病治疗中ＡＲＢ有其自身的优势， 例如，高血钾发生几率低，不降低促红细胞生成素（ＥＰＯ）水平，副作用少等，其高度的安全性成为更宽松的使用指征的基础。多项试验证实，在糖尿病肾病、ＩｇＡ肾病等不同肾病患者中联合应用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ可明显增加降压和降低蛋白尿的效果，而副作用与单药治疗相似。对于糖尿病高血压患者，美国糖尿病学会发布的最新指南上强调其血压目标应控制在＜130/80mmHg。治疗高血压合并微量白蛋白尿或临床蛋白尿／肾病的患者，ＡＲＢ和ＡＣＥＩ都可以考虑为一线用药，以预防和阻止肾病进展。对于１型糖尿病伴或不伴高血压者，ＡＣＥＩ为首选；而对于２型糖尿病伴或不伴高血压者，ＡＲＢ可作为首选。
RAS阻断对心肾疾病作用的新认识
复旦大学附属华山医院林善锬教授认为，RAS阻断对心肾疾病都具有重要意义。对于肾脏疾病的作用在于：对肾脏一般血管的作用、减少蛋白尿、减少肾脏局部ＲＡＳ的兴奋。而ＲＡＳ阻断对肾外器官的影响，表现在逆转左心室肥厚、降低卒中发生率、减少糖尿病发生率、同等压力背景下有不同作用（非压力依赖性作用）和减少
心力衰竭。 已经有大量临床试验证明ＲＡＳ 阻断可以延缓肾脏疾病进展。其中，与ＡＣＥＩ 有关的有Ｌｅｗｉｓ试验，ＡＩＰＲＩ试验和ＲＥＩＮ试验；与ＡＲＢ有关的是ＲＥＮＮＡＬ，ＰＲＩＭＥ和ＭＡＲＶＡＬ试验。ＭＡＲＶＡＬ试验显示，缬沙坦与氨氯地平降压效能相当，但缬沙坦能逆转２型糖尿病伴高血压患者的微量白蛋白尿，此作用明显优于氨氯地平（见图４），且降低尿白蛋白的作用独立于降压，说明ＲＡＳ 阻断在产生心肾等靶器官保护的机制中，一些非压力依赖性机制也起重要作用。同时，缬沙坦对于微量白蛋白尿的逆转，不仅表明其对肾脏组织重构（ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ）的逆转，由于肾脏是全身血管组织的代表，所以它也代表了对心脏及其他靶器官重构的逆转。近年来还有研究证实，ＲＡＳ直接参与免疫作用，且ＡｎｇＩＩ受体可以影响代谢，特别是可以刺激血管壁产生超氧化合物，形成动脉粥样硬化，此外还参与胰岛素抵抗的形成。这为ＲＡＳ阻断提供了更广阔的应用前景。
