为抑制小病大治，发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，江苏省从2016年起在全省定点医疗机构全面开展医保付费总额控制，并推动按病种、按人头等付费方式改革。
新出台的《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确，在实施总额控制同时，要维护参保人员基本权益。《意见》要求医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。
《意见》要求，逐步实施职工医保门诊统筹。到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构。
按病种付费，即每个病种的治疗费明码标价，超出部分由医院承担。今年，江苏就将推进大病按病种付费，力争年底前病种达到100个。江苏省要求各地严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例，拉开与其他药品的支付比例档次;适当提高中医药服务报销比例。
江苏省还计划通过付费方式改革，协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制的建立。实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例;对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。
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作为国内首个开拓医保健身功能的城市，苏州目前已有超过5.8万人通过医保卡来健身。除了苏州，省内南通、连云港、扬州、徐州等7个城市这两年也逐步开通了医保健身功能。但是，现行《社会保险法》规定，医保基金只能用于治疗和看病。也就是说，用医保个人账户的资金来健身，并不合法。
激活医保闲置资金
既然与现行法律相悖，各地为何纷纷开通此项功能?激活医保个人账户的闲置资金是重要原因。
资料表明，全国医保个人账户结余高达3000多亿元。仅南京一地结余就有几十亿元;在南通的参保人员中，个人账户结余超过3000元的有6.8万人。这些资金沉淀在账户上，运行效率低，几近于“死钱”。
出台医保健身卡，也是在确保基金总体安全的前提下，从防病的角度灵活使用医保基金。开通医保健身卡的地区，基本都要求办卡者医保个人账户余额必须超过3000元。如苏州规定参保者医保卡内余额满3000元可转出1000元，满6000元可转出2000元，转出金额最高不超过2000元。也就是说，办健身卡刷掉的，只是余额中的一部分。
“如果不是可以刷卡打羽毛球，我平时根本用不到医保卡。”南通市爱玛会体育俱乐部羽毛球馆的常客，今年40岁的张玉峰说，自己卡上有6000元余额，钱取不出来不能增值，用于健身挺好。
不过，不是所有医保卡有结余的参保人员都这么想。45岁的参保人季善玉的医保卡里有5200元，从未用于健身。“谁都不能保证一辈子不生病，万一得个大病，花几万元是常事。医保卡里的钱还是不要轻易花掉。”
南通市医保中心主任孙华告诉记者，在南通参保者中，符合办理医保健身的参保者占10%，这类人群中只有三分之一的人将钱拿出来健身。每年医保基金的消费量在600万元左右，相对于全市8个亿的医保积累，数字并不大。
加大监管隐忧
医保卡使用功能拓展，随之而来的是监管问题。
为防止医保健身违规使用，各地在制度设计上也下了功夫。如南通市在选择定点时就对健身场馆的独立法人资格、过往经营状况、场馆面积、配套设备、卫生条件、教练资质等都有明确要求。同时，健身场馆的刷卡仪器上预先设定了标准，不符合购卡标准的参保人不可能成功刷卡。医保部门还会定期检查健身场馆的场地租赁合同、经营情况、场馆负责人的信贷情况等，防止场馆负责人经营不善跑路。
苏州对于医保健身卡的定点健身场馆也有严格限制和规定。6月8日中午，记者来到英派斯健身馆平江新城店游泳馆看到，刷卡锻炼的10个人当中有4个人使用的是“阳光健身卡”的钱，而“阳光健身卡”的钱便转自医保卡。销售部经理蔡丽芳证实，至少有一两成人使用“阳光健身卡”，如果健身卡一年内用不完，也可以给家人、朋友用。持该卡不仅可以健身，还能附带购买各种体育用品和饮料。“阳光健身卡内余额等同于现金。”蔡丽芳说，这个卡还可以在健身馆附近的体育用品店里购买泳衣泳帽、球拍等运动器材。
“这就离医保基金使用的初衷有点远了”，南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心主任顾海教授说。
苏州大学法学院行政法副教授朱中一则认为，《社会保险法》规定医保基金只能用于支付治疗和看病费用，应该有它的道理，“也许法律的制定者已预见到拓展医保基金功能可能带来的隐患”。朱中一说，此前允许医保卡到定点药店买药后，国内不少地区曝光定点药店刷医保卡购买保健品、洗发水、洗衣粉等滥用现象，他认为，“如果监管不到位，就不该轻易将医保基金使用拓展到健身，何况这还是一种违法行为!”
呼唤政策跟进
对于这项参保人叫好、地方政府热推的民生举措，国家和省相关主管部门一直没有明确表态。
省人社厅一位不愿透露姓名的业内人士表示，省级层面并不赞成这一做法，毕竟我国的医保基金目前还只能“保基本”，尚未达到“治未病”的层次。医保个人账户基金用来“保基本”还有很大的做实空间。比如盐城等地让参保人员将个人账户结余资金给家庭中没有工作的老人、小孩“缴纳居民医保费用”，镇江通过降低个人账户划账比例、提高门诊报销比例，充分发挥个人账户的共济能力等等，都是一种尝试。目前医疗保险实行市级统筹，各市可以结合当地基金结余情况灵活制定政策。
苏州等地的社保部门在接受采访时，对此也均不愿多言，仅表示政策已经实施多年，深受参保人员欢迎，很难一下子取消。
与此同时，南京、无锡等地正在积极酝酿同样政策的出台。省体育部门也把推广医保健身一卡通、鼓励一定数额的医保结余资金用于健身消费，作为拓展公共体育服务供给的重要举措。
对于这种合理不合法政策不断扩大的趋势，顾海呼吁国家医保调整政策要及时跟进。“医保基金归根结底是为了治病救人。一方面，部分参保人员个人账户大量结余花不出去;另一方面，一些地区的医保统筹基金却又入不敷出，可以通过提高统筹层次，全国全省一盘棋，以提高基金的共济能力。”针对目前部分年轻参保人员个人账户结余过多又不能套现的现状，顾海建议可以降低在职参保人员个人账户的划账金额，做大统筹基金的盘子，提高医保看病报销比例。“为了降低政策风险，可以先在部分地区进行试点，然后逐步推广。”
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