如何治疔？
半月板损伤的保守治疗
急性半月板损伤伴有关节内积血时, 肌肉痉挛影响物理检查, 临床诊断较为困难, 故应积极进行膝关节镜检查, 明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化, 进行保守治疗, 目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷, 损伤3 d后进行膝关节康复理疗,逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周, 经再次检查如果没有症状体征, 则可完全恢复行走; 如果存在半月板损伤的表现, 则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者,如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征, 同样应进行膝关节镜的手术治疗。
半月板损伤的手术治疗
膝关节镜手术不仅可明确诊断半月板损伤, 纠正临床诊断误差, 而且可明确破裂的范围和程度, 从而进一步确定手术的具体方式和范围, 并且可以同时处理膝关节内其他继发或者伴发病变。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊进行膝关节镜检查, 以缩短疗程, 提高治疗效果, 减少损伤性关节炎的发生。国内有学者提出半月板损伤的手术指征为: (1) 持续疼痛和交锁的病史; (2) 体检证实有关节局限性压痛, 关节活动度减少和半月板检查的特殊试验阳性; (3) 排除其他疼痛的原因。
对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。半月板修整术无明确的概念, 一般针对半月板游离缘的微小损伤而言, 半月板切除的量很少。
膝关节镜下半月板切除术后的疗效差异与以下因素有关: (1) 半月板损伤的部位与损伤类型;(2) 半月板组织切除的量; (3) 关节的力线; (4) 关节炎的程度; (5) 韧带的稳定程度; (6) 患者的年龄。
半月板损伤经关节镜治疗的进展:
(1)为了避免和减少半月板全切除后的不良后果,经关节镜损伤半月板的全切除改为部分切除术。
(2)多数学者经关节镜部分半月板切除的临床及研究得出除已破损的或力学性能不稳定的部分外,不应更多地切除半月板;同时尽可能保留一个凹形光滑的半月板边缘及半月板周围的纤维环,尤是靠近外侧半月板腘肌孔处。半月板部分切除优于全切,提出宁可保留退变但无破裂的半月板甚至破裂的但不影响正常关节生物力学的半月板也不做切除的观点。
(3)半月板部分切除术后,虽可保留一定的半月板功能,但肯定不及完整的半月板。即使切除一小部分半月板,也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变。半月板应该保留越多越好,最好的方法是破裂口缝合,使裂口愈合。因此,尽可能修复损伤的半月板。
半月板缝合修复术
大量研究证实, 半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱, 加速关节软骨的退行性改变。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明, 切除半月板后疗效满意率最高为86% , 最低为42.5%。文献报道, 半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口, 促使裂口愈合。因此, 尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板, 成为临床治疗半月板损伤的努力方向。
理论上半月板修复适用于红- 红区和红- 白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘3 mm、长度在< 2 cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。
半月板部分切除术
半月板全切除术、次全切除术治疗半月板损伤, 患者短期内症状改善明显, 但80 %会出现骨性关节炎 , 下肢运动量受限可达50 % , 部分患者最终不能参加体育活动。由于近年来对半月板保持关节稳定性, 传导负荷及分散应力等功能的充分研究, 并且各项研究实验显示: 再生的半月板没有正常半月板的保护性作用, 再生半月板亦不能阻止膝关节骨性关节炎的发生。现国际上流行的观点是: 能部分切除者就不要次全切除, 能次全切除者就不要全切除。基础研究已经证明, 半月板部分切除术(APM) 具有更好的生物力学优点, 施加到胫骨平台的最高压力与切除半月板的多少成比例, 只要边缘完整, 残留的半月板结构仍可以传递负荷。部分切除术由于切除的部分较少, 对膝关节的影响较小, 组织损伤小, 恢复快, 是关节镜出现以后, 最广泛应用的关节镜手术。它适用于半月板撕裂局限、半月板周缘组织结构稳定的纵裂、斜裂、横裂和活瓣样撕裂, 以及范围较少的层裂和靠近游离缘的提篮状裂。APM 的术后并发症明显少于半月板全切除术, 其中最常见的并发症是术后滑膜渗出, 如果渗出持续的时间达2～3 个月者, 则需再次行关节镜手术切除可能的再撕裂或残留的碎片。由于该术式仅切除半月板的损伤部分, 术后将导致半月板的受力不均匀, 最终将有可能在半月板的薄弱区形成新的断裂, 使症状再次出现, 其影响因素之一是术中所见关节软骨的状态, 尤其是40 岁以上的患者, 但年龄并不是唯一的影响因素, 男性似乎比女性的术后疗效更好。此外, APM 也无法避免ACL 功能不全,无法阻止关节退变的过程, 虽不会像半月板全切后引起的关节退变那么严重, 但退变确会发生, 尤其是远期疗效。但就其远期疗效而言, 部分切除是目前较为可行的手术方法。
