普外科护士业务学习笔记的文章
胃肠道外瘘 (普外)
概述
因各种病因所形成的胃肠道与体表之间的病理性通道，称为胃肠道外瘘。其多发生在胃肠道与腹壁之间。 本病是一种较常见的严重的外科病理状态，多为腹腔严重感染、胃肠道本身病变、腹部外伤和手术创伤所造成。发生后因影响胃肠道的正常生理功能，而引起一系列临床改变。多数胃肠道外瘘病人通过全身和局部治疗，在发生后３-６个月能自行愈合；少数不能自行愈合者或严重者需通过手术矫正治疗才能愈合。严重者而又治疗不及时或治疗不得当者，死亡率较高。近年来，由于治疗方法的进展，本病的治疗效果及预后已大为改观。
临床表现
1.胃肠内容物自体表创口（即瘘口）流出，瘘口可经久不愈； 2.早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等； 3.全身可出现脱水、酸中毒、营养不良； 4.瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染；
诊断依据
1.体表自瘘口，并有胃肠道内容物流出； 2.口服染料（常用活性碳或美兰液）可自瘘口流出； 3.自瘘口注入造影剂可发现瘘口与胃肠道之间相通；
治疗原则
1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 2.营养支持治疗； 3.输血纠正贫血； 4.抗生素治疗； 5.瘘口及其周围充分引流。若伴有腹膜炎者则需同时引流腹腔，控制腹腔内感染。 6.经过一段时间（２－３周）瘘口引流，瘘管已形成后，采用瘘口堵塞疗法。对瘘口较长、直径小于１ｃｍ者，用外堵法；对瘘口大、瘘管短或唇状瘘口者，用内堵法； 7.瘘口周围皮肤有糜烂时，可涂以氧化锌软膏保护；瘘口周围组织形成脓肿者应切开引流； 8.手术治疗：适用于唇状瘘；伴有远端肠道梗阻的肠瘘；瘘管周围疤痕组织过多，瘘管内已有上皮增生或瘘管周围有异物存留者；多发性瘘；继发于胃肠道特殊病变如癌肿、结核或局限性肠炎等的肠瘘；经全身和局部治疗不能治愈者，或肠内容物每日排出量大于５００ｍｌ的肠瘘。手术方法包括：瘘管切除；瘘口单纯缝合修补术；部分肠切除与肠吻合术；瘘口上、下肠襻间的短路吻合术；瘘口的贴补术或瘘口肠吻合术
用药原则
1.基本用药的疗程根据腹腔感染控制情况来决定用药时间。 2.对于瘘口小，无明显胃肠道功能紊乱者，以口服“Ａ”项中灭滴灵、抗生素和其他辅助药物为主。 3.对于严重者，伴有胃肠道功能紊乱者，以静脉用药“Ｃ”项中力强的抗生素和脂肪乳剂等为主，特别强调营养支持治疗。
辅助检查
1.一般病人的检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.对伴有腹膜炎者、病因不明者、或怀疑为胃肠道恶性肿瘤者，检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。
疗效评价
1.治愈：胃肠道及体表瘘口愈合，全身状况恢复或接近正常。 2.好转：瘘口变小，胃肠道内容物流出量减少，全身状况有所改善者。 3.未愈：局部和全身状况无明显改善，或出现并发症者。
专家提示
本病的发生绝大多数与腹腔感染和胃肠道手术有关，因此，及时诊治腹腔和胃肠道感染，严格把握手术适应证、手术操作仔细，术后出现并发症时及时正确处理，常常是可以防止和避免的。在胃肠道外瘘的处理上，医务人员要细心观察和耐心治疗，在外瘘形成的初级阶段，不要急于求成而采取手术治疗，这往往使治疗失败或病情加重复杂，同时，避免病人受多次手术之苦；外瘘形成病情稳定后，应及时取有效方法促使瘘口愈合，以免延误治疗时间。对需要手术治疗者，应对手术的困难及可能发生的问题估计充分，提出预防措施，这样才能提高手术治疗的成功性。
腹股沟斜疝(普外)
原创 点击数：1144 文章录入： admin
概述
凡疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出皮下环并可进入阴囊者称为腹股沟斜疝。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的９０％，或占腹股沟疝的９５％。男性占绝大多数，右侧比左侧多见。 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。前者的发病原因为腹膜鞘状突未闭，后者的发病原因除了腹股沟部有先天性缺损外，腹内斜肌和腹横肌的发育不全起主要作用。
临床表现
1.易复性疝为腹股沟区出现可复性肿块，站立或负重时出现，平卧休息或用手推送，肿块可回纳腹腔。 2.肿块质软，呈带蒂“梨形”，可达阴囊或大阴唇。 3.体检时用手指伸进腹股沟管外环，可发现外环口增大，咳嗽时有冲击感。病者再站立，并咳嗽，疝不再出现。 4.难复性斜疝者，平卧时疝亦不消失。 5.嵌顿性疝表现为肿块突然增大，紧张发硬，并伴有明显疼痛，推之不能还纳腹腔。如嵌顿的内容物为肠管，可出现机械性肠梗阻征象。 6.绞窄性疝的临床症状多较严重。绞窄时间长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。
诊断依据
1.反复出现的腹股沟区带蒂“梨形”肿块，可回纳腹腔。 2.肿块回纳后，指压内环和增加腹压后肿块不再出现。 3.术中证实疝囊位于腹壁下动脉外侧。
治疗原则
1.保守治疗。 2.疝囊高位结扎术。 3.疝修补术。 4.疝成形术。 5.支持对症治疗。
用药原则
1.腹股沟斜疝选择性手术一般可不应用抗菌素。 2.疝出现嵌顿、绞窄时，或疝无嵌顿、绞窄但合并有呼吸，泌尿系统感染者，即需应用药物包括用药框限“Ａ”和“Ｂ”。 3.绞窄性疝术后出现并发症或体质衰弱者，术后除应用“Ａ”、“Ｂ”外，尚可考虑应用新特药物及支持对症治疗。
辅助检查
1.对无合并症的腹股沟斜疝患者，检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.对合并有肺部等疾病而诊断未明者，检查专案可包括检查框限“Ａ”和“Ｂ”。
疗效评价
治愈：手术后，包块消失，切口愈合，无并发症。
专家提示
除一部分婴儿病例外，腹股沟斜疝一般不能自愈。可复性腹股沟斜疝症状一般较轻。而一旦出现疝嵌顿。即症状剧烈，如处理不及时，可出现疝内容（多为网膜或肠管）的绞窄坏死，愈后相当严重。因而有疝患者一般宜早行手术，以免造成不良后果。
甲状腺舌管囊肿与瘘(普外)
原创 点击数：982 文章录入： admin
概述
甲状舌管囊肿与瘘为先天性发育异常，由于甲状腺舌管退化不完全所引起。如果在发育过程中导管内上皮细胞未退化消失，即可在盲孔至胸骨颈切迹间正中线的任何部位形成甲状腺舌管囊肿，囊肿因感染破溃或手术切开后形成瘘。大多数出现于５岁左右，男性略多于女性，约有四成病人并发感染，成年人也有发现。
临床表现
1.在颈部正中相当于舌骨下的甲状软骨部位，可见１-２ｃｍ直径的园形肿块，表面光滑，边缘清楚，囊肿因充盈紧张而有实感，较固定。但可随吞咽或伸舌运动略有上下移动。 2.发生感染时出现红肿、疼痛与压痛，自行溃破或切开引流后形成甲状腺舌管瘘。瘘口常反复排出透明或混浊的粘液。
诊断依据
1.在颈前正中相当于舌骨下的甲状软骨部位，可见园形肿块，表面光滑，边缘清楚，吞咽或伸舌略有上下移动。 2.上述部位肿块因感染可有红肿，疼痛与压痛，自行溃破或切开引流后瘘口经常排出透明或混浊的粘液，瘘口可暂时封合结痂，但反复溃破流液经久不愈。
治疗原则
1.本病原则上应主要依手术治疗、年幼体弱者可酌情推迟手术时间。 2.并发感染者，先用抗菌素控制感染，张力高者先行切开引流。 3.有瘘管者也须炎症控制后手术治疗。
用药原则
1.本病如为选择性手术，手术当日或术后，１-2天可适当用“Ａ”药物即可。 2.如囊肿并发感染也用“Ａ”药物即可，如感染控制不佳，局部红肿明显、张力高，则须切开引流，待炎症消退后手术治疗。
辅助检查
1.一般病例以检查框限“Ａ”即可； 2.准备手术，明确瘘管和周围结构界限时可加查“Ｂ”项检查。
疗效评价
1.治愈：术后伤口Ⅰ期愈合，无复发。 2.好转：术后因切除不彻底，舌骨未切除一段又有复发，换药后痊愈。 3.未愈：手术切除残留囊管不全而致反复发作，仍为一慢性瘘管。
专家提示
本病为先天发育异常，胚胎至第５周时，甲状腺舌管即行退化成为实质的纤维条索。故而发病多为青少年，约半数以上发病在５岁左右。本病诊断容易，依体征即能确诊。治疗上，手术切除为唯一治疗方法，因瘘管可穿过舌骨至口底之舌盲孔，故而定要切除彻底，否则易复发。手术效果佳，一经发现应早期手术切除，以免感染穿破成瘘，造成手术困难，并易复发。
黑色素瘤 (普外)
概述
黑色素瘤是一种恶性程度相当高的恶性肿瘤，又称恶性黑瘤，大多原发于皮肤，也可起源于眼、鼻腔等处，早期可发生转移，转移部位多见肺、脑。一旦诊断，应尽早作广泛肿瘤切除，并辅助免疫治疗等综合措施。
临床表现
1.初发病在皮肤上出现隆起豆大丘疹或结节，呈灰黑色或褐色。 2.瘤体边缘不规则，色素不均匀，表面过度角化，毛发脱落，可溃破出血，痒痛。 3.瘤体周围可出现卫星状结节。
诊断依据
1.皮肤上出现灰黑色或褐色丘疹或结节，伴痒痛。 2.瘤体边缘不规则，色素不均匀，表面过度角化，毛发脱落，可溃破出血。 3.瘤体周围出现卫星状结节。 4.远处广泛转移，如肺、脑等。 5.病理检查可确诊。
治疗原则
1.原发病源广泛切除。 2.化疗。 3.放疗。 4.免疫治疗。
用药原则
一般无需用药。以手术切除为主要治疗方法。手术后可用抗菌素预防伤口感染。病变范围大时还需配以放疗和化疗。
辅助检查
1.对已确诊黑色素瘤者，检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.对高度怀疑黑色素瘤或有远处转移者检查专案可包括检查框限“Ｂ”及“Ｃ”。
疗效评价
1.治愈：肿瘤切除彻底，近期无复发。 2.未愈：肿瘤无法根治性切除，且有远处转移。
专家提示
黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，有相当部分由色素瘤恶变而来。尤其是病理分类为：交界痣和混合痣，其恶变率相当高。因此，临床上特别注意，位于体表易摩擦部位的色素痣（又称黑痣），如果痣色素加深，范围扩大，脱毛，痒痛或周围出现卫星状结节，恶变可能性极大，应尽早切除并作病理检查。
