直肠脱垂指肛管、直肠,甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。
一、病因及病理
引起直肠脱垂的因素有以下几种。
(一)解剖因素
小儿骶尾弯曲度较正常浅,直肠呈垂直状,当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持,易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低,当腹内压增高时,肠襻直接压在直肠前壁将其向下推,易导致直肠脱垂。
(二)盆底组织软弱
老年人肌肉松驰,女性生育过多和分娩时会阴撕裂,幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩,不能支持直肠于正常位置。
(三)长期腹内压力增加
如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直肠脱垂。
目前对直肠脱垂的发生有两种学说。一是滑动性疝学说:认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝,在腹腔内脏的压迫下,盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂,将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内,最后经肛门脱出。二是肠套叠学说:正常时直肠上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加,使此固定点受伤,就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠,在腹内压增加等因素的持续作用下,套入直肠内的肠管逐渐增加,由于肠套叠及套叠复位的交替进行,致直肠侧韧带、肛提肌受伤,肠套叠逐渐加重,最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事,只不过是程度的不同,滑动性疝也是一种肠套叠,只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。
二、分类
根据脱垂程度,分部分性和完全性两种。
一)部分脱垂(不完全脱垂)
脱出部仅为直肠下端粘膜,故又称粘膜脱垂。脱出长度为2~3cm,一般不超过7cm,粘膜皱壁呈放射状,脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。
(二)完全脱垂
为直肠的全层脱出,严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm,甚至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列,脱垂部为两层折叠的肠壁组成,触之较厚,两层肠壁间有腹膜间隙。
三、临床表现
发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出,便后可自行缩回。随着病情的发展,因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力,则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出,且不易回复。如未能及时复位,脱垂肠段可发生水肿、绞窄,甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠、酸胀感,有的可出现下腹胀痛,尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。
四、诊断和鉴别诊断
直肠外脱垂诊断不难,病人蹲下做排粪动作,腹肌用力,脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物,粘膜呈“放射状”皱襞、质软,排粪后自行缩回。若为完全性,则脱出较长,脱出物呈宝塔样或球形,表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。如脱垂内有小肠,有时可听到肠鸣音。
直肠粘膜脱垂需与环状内痔相鉴别。除病史不同外,环状内痔脱垂时,可见到充血肥大的痔块,呈梅花状,易出血,且在痔块之间出现凹陷的正常粘膜。直肠指诊,括约肌收缩有力,而直肠粘膜脱垂则松弛,这是一个重要的鉴别点。
直肠内脱垂诊断较困难,需行排粪造影协助诊断,但当病人诉述直肠壶腹部有阻塞及排粪不全感时应疑本病。