右胸扯的痛，伸伸手臂，扭扭脖子都扯到痛。是什么原因呀？会是我的肺出现问题了嘛？
胸痛相关疾病：
急性心力衰竭,食管癌,支原体肺炎,哮喘性肺嗜酸粒细胞浸润症,军团病肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,弥漫型间皮瘤,局限型间皮瘤,细菌性肺炎,肺隐球菌病
胸痛概述：
胸痛是临床上常见的症状原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因
胸痛病因：
1胸壁病变 胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等其中共同特征：1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。2.深呼吸咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧
2肺及胸膜病变 肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。
3心血管系统疾病 常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。
4纵隔及食管病变 较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。
5模膈病变 病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿膈疝、肝炎、肝脓肿肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。
机理
引起痛觉的刺激物称致痛物质 如H+K+、组胺、5羟色胺缓激肽，前列腺素等。当各种损伤性刺激如物理的化学的，机械的及生物的刺激，作用于痛觉感觉哭（裸露的游离神经末梢）经由传导疼痛，定位明确的A类纤维和C类纤维通过后根，经脊髓丘脑束上传到丘脑及大脑皮质中央后回，则产生痛觉。致使心肌和骨骼肌产生痛觉的刺激是由于缺血，缺氧的代谢物质P物质（属多肽类）、组胺及缓激肽等
当胸部某器官有病变患者除感觉患病哭官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部位表或深部组织疼痛，后者称为牵涉痛或放射痛牵涉痛的发生机理，是由于内脏哭官的痛觉纤维传入脊髓后，与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神纪元经同一上行传导途经上传，因此内脏痛觉冲动人丘脑和大脑皮质后，使患者产生皮肤疼痛的错觉放射痛是感觉神经根或神经干 、神经支受到刺激后，冲动沿神经分布区放射使患者感觉到疼痛，如心绞痛常通过心脏中、下神经上升通过颈中和颈下神经节到上胸神经节并直接通过胸部心神经进入胸节第1~4脊髓段节，因而引神经分布区（即胸前区、左肩左手尺侧区）疼痛。而胆囊炎，胆石症时通过内脏大神经，进入胸节第7~8脊髓节段，则疼痛常在右上腹而牵涉右胸或右肩部
胸痛诊断：
一病史
1疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位，且局部有明显压痛急性肺炎，肺梗死，自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂内侧。纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛
2疼痛的性质 自轻微的隐痛至剧烈的疼痛，程度不等，性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛，肌痛呈酸胀痛，骨痛呈桱痛锥痛，原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛。心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。
3疼痛发生方式 肌痛常在肌肉收缩时加剧。骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的。脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重，屏住气时疼痛减轻。心绞痛常在用力或过度激动时诱发呈阵发性。心股梗死则常呈持续性剧痛。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。
4伴随症状 胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患，胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌、肺梗死肺结核，胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。
5其他有关病史 肺梗死常有心脏病或最近手术史，急性纵隔炎常有颈部外伤，炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛，肋软骨炎，胸膜炎肺炎，肺结核等。中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛，心神经官能症则以青中年女性夺见。
二体格检查
胸壁疾患由视诊触诊即可确定。而胸内脏器疾患则须详细体格详细，视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎，叩诊浊音或实音应考虑到肺炎，肺梗死肺癌，胸膜间皮瘤；叩诊鼓音则考虑气胸。心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等。腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。
三实验室检查
血常规是例行地检查白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌，脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查，对诊断均有裨益，血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。
四器械检查
胸腔内脏器官疾患需借助有关的器械检查确定诊断如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义，肯定瓣膜病诊断胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断占有重要地位，常规X线检查可显示计多胸部病变的影像，作为病变的诊断依据如肺炎肺结核，肺梗死，肺癌胸膜病变，气胸等。CT检查具有很高的分辨率诊断准备性和敏感性甚高，CT是横断面显示胸部断面图像，对纵隔旁横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好，常能区别血管，脂肪水及各种软组织密度的病变；常用于纵隔病变肺门增大的鉴别，肺内微小病灶及胸膜病变，MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像并对纵隔内软组织分辩率更高等优点，能直接三维，甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位；但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选，只能作为进一步检查的办法。放射性核素扫描对肺梗死肺内占位病变，心肌梗死的诊断有帮助。心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值对肺部疾病的诊断亦有意义。纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管，可在直视下做活检和刷检做活组织病理检查，支气管肺泡灌洗液作微生物学，细胞学免疫学，分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助。胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断气胸的分类及冶疗。
临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料，细致分析。应首先区别胸痛起源于胸壁或胸内脏器病变如已肯定病变来自胸腔内脏器官，应进一步作为病变的定位（哪一个脏器）、定性与病因的诊断
胸痛鉴别诊断：
一胸壁病变
带状疱疹 由水痘疱疹病毒所引起，发病率和严重性随年龄而增加，最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热、乏力局部淋巴结肿瘤，神经痛或皮肤感觉过敏；典型表现成簇水泡沿体表一侧的皮肤周围神经呈带状分布各簇水泡群间的皮肤政党，数日后水泡干涸结痂；神经痛为本病特征之一，疼痛程度不等儿童较 轻，老年患者则常剧烈，甚至难以忍受当皮损完全消退后，后遗神经痛有时可持续数月或更久，本病病程一般为3周左 愈后极少复发。
2痛性肥胖症 本病病因不明，多见于35~50岁女性，表现为肥胖皮下出现多数痛性脂肪结节，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛与麻木疼痛从压痛到自发性剧痛发作；同时伴有衰弱，出汗减少与感情淡漠等神经精神症状。最常见于胸部与臀部也可发和于身体其他部位，而面和手足不受侵犯。
3流行性胸痛 本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致。通过胃肠道或飞沫传染，多发生于夏秋季呈散发或小流行，任何年龄均可罹病，多见青少年及儿童突然发生的胸，腥部肌肉疼痛是本病最突出的症状，疼痛轻重不一严重者剧痛难忍，随呼吸活动加剧；伴有发烧、头痛全身不适，咽痛，咳嗽呼吸困难，恶心，呕吐等休格检查：罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规血沉正常。确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好
二骨源性疼痛
1肋软骨炎 是较常见的胸部疾病，病因尚不清，多见于青壮年女性略多，为肋软骨单个或多个隆起疼痛，局部压痛多侵犯第1~4肋软骨，咳嗽，深呼吸以及同侧上肢活动时可使疼痛加剧局部皮肤无红肿。胸部X线检查无异常发现，病程线3~4周
2颈椎病 由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛，有时疼痛部位在胸骨下部或心前区，可放射至腑部肩部，上肢和手的内侧和外侧，颇似心绞痛但疼痛为持续性，含服硝酸甘油无效，心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生，椎间隙变窄等改变，以资鉴别
3骨肿瘤 原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起疼痛，局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊。如急性白血病，胸骨下端常有局限性压痛点这是由于白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生造成骨质疏松和局限性骨质破坏，引起骨痛；常见部位为骶部、肋骨锁骨、下胸椎、上腰段等
三神经源性疼痛
1肋间神经炎 感染、毒素、机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布，性质为刺痛或灼痛，局部有压痛以脊柱旁，腑中线及胸骨旁为显著。
2脊神经后根痛 脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛常 呈刺痛或锐痛，放射于肩部，前胸及侧胸弯腰，举臂及身体扭转均可使疼痛加重，脊椎X线及脊髓造影有助于诊断
3肋间神经瘤 原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可引起肋间神经痛，性质为持续性痛，局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。
四呼吸系统疾病
1肺栓塞和肺梗死 肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程；肺栓塞后肺组织缺血坏死，称肺梗死临床表现取决于栓子的大小，多少，所致的肺栓塞范围和发作的急缓程度以及栓塞前的心肺状况。故其临床表现有很大的差异。常见症状呼吸困难咳嗽，咯血，胸闷胸痛，冷汗，晕劂恶心，呕吐和焦虑等。呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛，有时为胸骨后痛，多与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症所致，常与呼吸有关。冷汗晕厥多由巨大栓塞所致。后者为时短暂，与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死和充血性肺不张。巨大肺梗死可导致休克，甚至猝死查体可发现呼吸急促，心率增快，发绀肺部湿啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，甚至急性右心衰竭表现实验室检查：血沉增快，乳酸脱氢酶>450U、谷草氨基转移酶和肌酸磷酸激酶正常血胆红素和纤维蛋白原降解产物（FDP）增高，PAO<10.64KPA。心电图和心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现，肺部楔形或斑片状阴影 ，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少；肺动脉造影是诊断肺栓寒最特异的方法。如肺血管腔内有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒。肺通气/灌注扫描，VN/QO型可诊断为肺栓塞
2肺部炎症 凡各种原因所致肺炎，肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜均可引起胸痛，如肺炎（细菌性病毒性、放射性等）、肺真菌病肺结核 ，肺脓肿，肺寄生虫病等由于此类疾病感染斑片状阴影，鉴别容易。CT和MRI对肺炎的诊断更清楚有利于发现很小的早期含气小空洞，即可诊断为肺脓肿，定位准确易与肿瘤等实质占位病变鉴别，如发生胸腔积液亦易发现。但CT和MRI不宜作肺炎的诊断和随访的手段只是在X线诊断困难时才采用之。
3原发性肺癌 多见于40岁以上男性，有长期吸烟史者，常见的症状刺激性干咳，持续性或间断痰中带血、胸闷胸痛、发热等，晚期表现为消瘦和恶病质胸痛在肺癌中平时较轻微，但部位固定，逐渐增剧往往提示有胸膜胸壁或纵隔的侵犯。如果有肩、胸背的持续性疼痛或腋下放射性疼痛也应特别注意，常为肺上沟癌的症状。肋骨脊柱受侵犯时，则有压痛点，肿瘤压迫肋间神经如痰的脱落细胞学，纤维支气管镜刷检和活检，找到癌细胞可诊断X线检查在肺癌的诊断中常用的首选方法。CT能更早地发现隐匿部位的病灶，而且能更有效地显示肺癌病灶的内部结构和边缘形态对发现早期很小的癌性空洞尤为敏感，CT容易区别病灶位于胸腔内的部位，包括纵隔肺，胸壁和胸膜等，也可明确病变周围和组织关系还可显示纵隔淋巴结有无肿大以及其部位，MRI对于肺门部的病灶与血管影的鉴别可截然分辨，肺癌侵犯纵隔内脏哭官特别侵犯上腔静脉主动脉、心包及隆突等结构时，MRI较CT效果更佳血管可呈狭窄，管壁增厚及阻塞改变。
4胸膜炎 胸膜炎症早期先膜充血、水肿和少量纤维蛋折渗出而无胸腔积液，即为干性胸膜炎壁层胸膜受累时，出现胸痛吐尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋前线附近在咳嗽或深呼吸时加重。
5胸膜章皮瘤 是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的一种少见肿瘤，临床根据肿瘤生长方式，分为局限性胸膜间皮瘤及弥漫性恶性间皮瘤两类与预后有明显相关，前者多为良性或低度恶性，后者均为高度恶性局限性胸膜间皮瘤常起自脏层胸膜或叶间胸膜，多为单发，在两性任何年龄均发生以40~50岁多见，早期多无明显症状，常在X线检查时发现肿瘤增大或伴有胸腔积液时则有我部钝痛，气促，咳嗽乏力，消瘦，发热等症状X线检查表现为球形块影，密度均匀，边缘清楚有时可见轻度分叶。胸膜切线位X线片有时可见“胸膜斜坡征”。CT和MRI表现为紧贴胸壁的软组织肿块影大小不等，辚界堂清楚，规则呈圆形或椭圆形，肿瘤边缘与胸壁成钝角。位于叶间裂的常呈椭圆形边缘光滑，MRI很易显示和定位，肿瘤邻近胸膜可均匀或不规则增厚表面凹凸不平呈结节状改变。弥漫性恶性间皮瘤常起自壁层胸膜，男性较常见年龄40~60岁为多，其临床表现为持续性胸部钝痛及气促，症状逐渐加重且胸痛不因积液增多而减轻。常有疲乏，消瘦少数有咯血。后期胸腔膜增厚却不伴胸廓凹陷，反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所谓“冰冻胸”限制了胸廓的扩张活动。胸水为血性。X线检查表现为胸腔积液和不规则胸膜增厚有时呈“驼峰”CT和MRI主要表现为胸膜不规则弥漫性增厚，范围很广，多伴有胸腔积液有时因侵犯纵隔而致从隔固定，虽存大量胸水，纵隔也不移位肋间隙亦呈不增宽，确诊需靠病理资料，胸水与胸膜活检阳性率低胸腔镜可达90%以上。
6自发性气胸 是指在无外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气。本病属呼吸系统常见急症之一有人将自发性气胸分为四级：I级为特发性气胸，内窥镜下肺组织无异常 ，II级为胸膜肺粘连气胸可见胸膜裂口；III级有胸膜下泡及直径小于2cn的肺大泡。特发性气胸系胸膜下泡及直径超过2cn的肺大泡。特发性气胸系胸膜下泡破裂所致继发性气胸系在其他肺部疾病基础上形成大泡或直接损伤胸膜所致。自发性气胸也称单纯性气胸，裂口较小随肺脏萎隐而闭合。症状一般不太严重，胸腔内气体将会逐渐吸收肺亦随之逐步复张。2.开放性气胸也称交通性气胸，裂口常开气体经裂口自由进出，胸腔内侧压为零，抽气后观察数分钟压力并不降低。3.张力性气胸，裂口呈单向活瓣呼吸时呼吸道气体单向进入胸膜腔，在剧咳、屏气时进入气体更多胸腔内压力不断升高。使肺脏受压，纵隔推向健侧甚至影响心脏血液回流。胸膜裂口可随病情而变化，临床类型也可相互转换典型症状为突发胸痛，继发胸闷或呼吸困难并可有刺激性咳嗽；张力性气胸时有气促，窒息感患者烦燥不安，发绀，出汗脉速而弱，有虚脱，休克表现甚至出现意识不清，昏迷，应立即抢救闭合性气胸症状不太严重约10%无自觉症状。查体有气胸体征。X线检查可诊断必要时行胸腔镜，胸膜腔造影术或胸腔气体分析 ，有助于气胸的病因和类型诊断
五心血管系统疾病
1心绞痛 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症其特点为阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咖啡因或下颌部。性质为压迫发闷或紧缩感，也可有烧灼感。持续数分钟休息或用硝酸酯制剂后可缓解。诱因多为体力劳动，情绪激动饱食、受寒、吸烟等心绞痛发作时体征常见心率增快，血压升高，有时出现第三或第四心音奔马律心电图检查发现心肌缺血，是诊断图可出现ST段移位，T波改变必要时采用心电图负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺种因 ，如踏板运动以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（从J点起）持续0.08S作为阳性标准放射性核素检查心肌急性缺血葋常显示灌注缺损。冠状动脉造影可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。心脏X线检查无异常发现或见心影增大肺充血等。
2急性心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓寒、炎症、先天性畸形痉挛所致）的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血即可发生心肌梗死临床表现为持久而剧烈的胸骨后痛，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长休息和含服硝酸甘油多不能缓解；患者常烦躁不安，出汗，恐惧或有濒死感；可伴有恶心呕吐心律失常，低血压，休克或急性心力衰竭实验室检查发现白细胞增高，血沉增快，血恐怕表心肌酶增高、血和尿肌红蛋白增高心电图具有特征性改变：宽而深的病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。心电电量图诊断心肌梗死可能较心电图更为敏感但并不更具有特异性，超声心动图有助于了解心室壁的动作，室壁瘤和左心室功能协助诊断。放射性核素检查均可显示心肌梗死的部位和范围。CT和MRI对心肌梗死的检查是有意义的可测定梗死灶的大小、范围和分布部位，尤其是MRI可帮助鉴别缺血与梗死急性抑或陈旧性，以及心室功能。
3胸主动脉夹层分离 为主动脉内膜撕裂后，血液进入中膜将内膜和中膜分离。多发生于升主动脉根部和主动脉峡部其特征为突然胸骨后或心前藕色撕裂性剧痛或烧灼痛，放射痛可达到背、腰骨盆、头颈、上肢甚至下肢且伴随休克现象，但血压仍较高，即使一度下降休克过后又复升高。患者常有高血压和动脉粥样硬化病史。体格检查发现一侧桡动脉搏动减弱或消失部分病例主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音。心电图检查无心肌梗死的特征，X线检查可见主动脉阴影增宽CT显示内膜钙化内移，撕裂内膜瓣片表现为一略呈弧形的线性负性影 ，显示真腔与假腔MRI较CT易于显示内膜瓣片及其全貌，而内膜钙化内移这一特征性CT征歇脚在MRI图像上不能显示。故综合CT和MRI各自的优点可提高主动抗脉夹层分离诊断的准确性
4急性心包炎 急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常有心前区痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不一轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，可放射至颈部左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重可伴有干咳、嘶哑吞咽困难，发热症症状心包摩擦音是心包炎的特异性征象。如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包填寒症状心包摩擦音消失代之以心包填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变超声心动科为诊断包积液的可靠方法，X线检查在积液量大时，心脏阴影普遍性向两侧扩大心脏搏动减弱或不见。
5心脏神经官能症 本症多见于女性和青年或中年人，年龄20~40岁之间，但老年人也可发病症状多种多样，常见的有心悸，呼吸困难心前区疼痛，疼痛常为心尖葋左乳房下区刺痛或刀割样痛，且多在静息时发生与体力活动无关。同时伴有植物神经功能紊乱症状。疲倦失眠、睡眠不深或多梦，食欲缺乏头痛等，各种检查不能确定为器质性心脏病，诊断为排除性诊断
六纵隔及食管疾病
1急性纵隔炎 较少见，最常风的原因是食管损伤（食管癌坏死、异物侵蚀食管内窥镜创伤等），也可能为自发性，常在呕吐时发生也可因邻近组织如肺，胸膜腔，淋巴结心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起。临床表现为胸骨后疼痛，可放射到颈部伴有吞咽困难，发热，寒战气急和上腔静脉压迫症。体格检查发现纵隔和颈部皮下气肿，或颈部有压痛纵隔摩擦音。若不及早治疗，可发展为脓肿破溃到食管、支气管或胸腔，形成食管瘘X线为纵隔增宽，或兼有纵隔气肿，如有食管穿孔引起者钡剂检查时可见钡剂外渗到食管周围或胸腔。CT和MRI图像上主要表现为纵隔增宽，纵隔内软组织可因炎症渗出而致CT值增高纵隔内大血管、胸腺及气管、支气管边缘模糊不清；形成脓肿时CT和MRI均定位准确，较大的脓肿或积液可导致寺周围脏器的压迫，移位改变脓肿内出现积气或液平。
2纵隔气肿 系空气在纵隔组织积聚，常见原因为自发性气胸尤其是张力性气胸，胸部损伤气管或食管穿孔，偶发原因为腹腔游离气体经食管主动脉周围进入纵隔。临床表现与纵隔间隙气量有关为胸骨后疼痛，向双肩及两臂放射，疼痛可因呼吸或吞咽而加剧伴有呼吸困难，心动过速及窒息感。体格检查示颈部软组织或胸壁有皮下气肿部分患者心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔哒”声（Hamman征），若空气未能从纵隔逸出，静脉回流受影响则颈静脉怒张，脉搏快而浅和低血压。X线检查可见颈部纵隔、心脏及主动脉 周围有条状透亮带。CT示纵隔两旁及纵隔内有气体影 并可使用隔内脏器官胸腺，大血管，食管及气管等呈分离状纵隔气肿在MRI上表现不如CT清楚。
3纵隔肿瘤 种类颇多 无论良性，恶性，均可因膨胀性生长而引起胸痛多因肿瘤压迫神经，肋骨，胸骨所致并可伴随其压迫症状，如咳嗽、呼吸困难声音嘶哑，吞咽困难及上腔静脉压迫征。X线检查对依断很重要而CT和MRI能清楚地显示病变部位及与周围组织的关系。
4食管炎 可由许多病因引起，包括感染，化学性刺激物理性损伤及继发于食管憩室，肿瘤或贲门失驰缓症等病变，临床表现为胸骨后烧灼样不适或疼痛伴有吞咽困难，咽下疼痛，食管吞钡X线检查是诊断的重要手段能直接察见黏膜病变，对轻型病变判断有困难时，须做活组织检查
七横膈病变
1膈疝 为腹腔内或腹膜后的脏器通过膈肌裂孔或缺损部位进入胸腔所形成。膈疝分为先天性。创伤性和食管裂孔疝三种类型其中以食管裂孔疝为常见，临床表现为上腹部不适或灼痛，有暧气腹胀，可引起食管炎或溃疡，有嵌顿时出现呕吐便血等。X线钡餐和食管镱有助于诊断。CT上表现为突向膈上的含气囊肿物形如圆球或蘑菇状，边缘光滑、整齐内壁凹不平，囊内可有液于，MRI可显示疝囊与横膈的关系诊断较易。
2膈肌肿瘤 多为继发性恶性肿瘤，原发性极少。临床早期可无症状巨大肿瘤可引起下胸部疼痛，于深吸气时加重，侵犯膈神经时可有肩部放身射痛亦有咳嗽、咯血或气急。肿瘤向腹腔生长可出现胃肠症状或肝区疼痛等X线检查示膈肌上下活动；恶性肿瘤侵犯膈范围较大或有广泛粘连时，酷似升高的膈肌，此时CT显示病灶密度常不均匀MRI较CT显示更清晰，而助于诊断。有时须开胸探查确诊
3膈下脓肿及腹腔脏器疾病 膈下脓肿是由邻近脏器的感染直接蔓延或淋巴转移而引起，以右侧多见，除全身感染症状外还有下胸部疼痛，并放射至肩部。体检局部有压痛膈运动减弱。X线检查患侧隔肌升高而固定，膈下有气体及液平穿刺可抽出脓液而确诊。腹腔脏器疾病中许多疾病可引起胸痛如胆石症，急性胰腺炎，肝病脾栓塞，脾周围炎等，但各种疾病有明显不同的伴随症状和体征以资鉴别。
胸痛是临床上最为常见的一个症状,常见的胸痛原因有:(1)皮肤病变如带状疱疹,多有皮疹表现,但部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。(2)肌肉和骨骼(包括胸椎、肋骨和局部肌肉等)病变如肋软骨炎、胸部外伤导致的肋骨骨折、胸椎压缩性骨折等,多有病变处压痛。(3)周围神经病变如肋神经炎。(4)胸膜病变如胸膜炎,其胸痛多与呼吸运动或咳嗽等相关。(5)肺部病变如肺炎、气胸和肺癌等,多合并有呼吸道症状,如咳嗽、咯血和呼吸困难等。(6)心脏病变如心包炎、急性心肌梗死和心绞痛等。(7)大血管病变如主动脉夹层、肺栓塞等。(8)食管病变如胃食管反流病(gerd),一般表现为胸骨后的烧灼样疼痛。
患者反复胸痛,与体位及活动关系明显,硝酸甘油治疗有效,有高血压、高脂血症等高危因素,有脑梗死和肺栓塞病史,诊断上首先考虑冠状动脉病变导致的不稳定型心绞痛;同时不除外其他引起胸痛的疾病,如肺栓塞和肺癌等。
入院查体bp160/80mmhg,口唇无紫绀,胸部皮肤正常。双肺呼吸音清,心界不大,心率78/分,未闻及杂音。腹软,肝脾不大。双下肢不肿,胸骨和肋骨无压痛,四肢关节活动正常,脊柱无压痛。
实验室检查血尿常规、肝肾功能、白蛋白、电解质均正常,血脂:甘油三酯340mg/dl(tg,正常值40~150mg/dl),胆固醇143mg/dl(cho,110~220mg/dl),高密度脂蛋白41mg/dl(hdl,36~70mg/dl);低密度脂蛋白144mg/dl(ldl,80~140mg/dl)。x线胸片正常;心电图:导联i,avl的t波低平,多次复查无动态变化。ct动脉重建(cta)显示:冠状动脉前降支和回旋支近端局部管壁增厚,多发血管壁钙化;肺动脉(-)。肺通气/血流比(v/q)显像正常。超声心动图(ucg):左房大,射血分数(ef)70%。冠状动脉血管造影(cag)显示:前降支狭窄50%,右冠状动脉(rca)狭窄80%,遂于rca行经皮冠脉腔内成形术(ptca)加支架术,术后予抗凝和抗血小板治疗,病人胸痛症状缓解。
结合病人查体阴性和x线胸片正常,考虑胸壁和肺部病变引起的胸痛可能性不大。结合cta和v/q显像的结果,可除外肺栓塞;同时cta和cag证实,该患者的确存在冠状动脉粥样病变,累及前降支和右冠状动脉,行ptca和支架术后症状缓解,考虑胸痛的原因是冠状动脉狭窄所造成的。那么,似乎该患者的诊疗到此就可结束了,但是……
术后第10天患者再次出现上述症状,仍为双下胸痛,右侧为主,无背痛,每次都为改变体位或活动后诱发;平卧位、不活动时、夜间无胸痛发作;伴胸闷和气短,吸氧或休息5~10分钟后可缓解。多次复查心电图无动态变化。
患者术后10天再次出现胸痛症状,性质同前。有以下几种可能:(1)冠状动脉支架处亚急性血栓形成,导致不稳定型心绞痛发作。但患者虽然有明显心绞痛发作,但是心电图无动态变化,且从cag结果上看,患者的冠脉病变并不是很重,似乎用心脏问题很难解释胸痛;(2)新发的肺栓塞?患者胸痛性质较前无变化,无肺栓塞常见的伴随症状,且一直服用抗血小板药物和抗凝治疗,故可能性不大。(3)其他病因,该患者的胸痛似乎与常见的心绞痛有很多不一致的地方,首先部位不典型,胸痛主要表现在下胸部,以右侧为主;其次胸痛虽与活动有关,但最明显的是与体位变化相关;而且在发作的时候,心电图无动态变化。因此,在心、肺疾病都不能解释胸痛时,我们要重新思考是否存在局部肌肉和骨骼病变,如有无胸椎病变等。
查体无明显变化。胸椎x线片和ct示第4~6胸椎呈溶骨性骨质破坏,有压缩性骨折(见图)。骨扫描:胸椎4、5、6可见异常放射性浓聚区,性质待定。
至此,明确了患者有t4~t6溶骨性的骨质破坏,局部骨骼的压缩性骨折可压迫局部的肋间神经,导致双下胸部疼痛,在体位改变时,可加重局部胸痛。但骨质破坏的原因是什么呢?我们考虑:①老年男性,有局部溶骨性病变,首先考虑是转移癌。男性最常见的骨转移癌是前列腺癌、肺癌和甲状腺癌,下一步要重点筛查肿瘤标志物。②溶骨性病变还要考虑是否是多发性骨髓瘤;患者的病变比较局限,也有可能是局灶性骨髓瘤,需进一步行骨髓穿刺活检和血免疫电泳等检查证实。③原发性骨肿瘤,如巨细胞瘤。④椎体结核,但患者无结核的中毒表现,结核可能性不大。综上所述,临床上首先考虑恶性病变。对于一个原因不明的可疑恶性病灶,首要的仍是要取得局部病变的病理结果。
给予病人二膦酸盐(博宁90mg,iv)单次治疗,局部胸托固定,病人胸痛症状明显缓解。进一步检查便潜血阴性;蛋白电泳有可疑m蛋白;免疫电泳:igg和kappa单克隆异常;血kap1550mg/dl(正常值598~1329mg/dl);lam正常;igg和iga正常,igm0.27g/l(0.6~2.5g/l);血沉14mm/第1h末;前列腺特异性抗原(psa)正常;前列腺b超:前列腺稍大,对称;甲胎蛋白(afp)正常;肺癌筛查:tpa2.42ng/ml;nse5.03ng/ml;cryfra2110.98ng/ml;糖蛋白抗原(ca)系列:cea、ca50、ca199和ca242均正常。腹部ct:肝脏多发囊肿。髂后上嵴的骨髓涂片和活检均正常。甲状腺b超(-)。3个月后经ct引导下t5穿刺活检病理为:少量高度被积压细胞,pc染色阳性;建议重复穿刺。
多种肿瘤指标和影像学都没有发现实体瘤的证据,但是患者有可疑的m蛋白,免疫电泳有单克隆蛋白(igg和kappa轻链);结合有溶骨性改变,考虑骨髓瘤的可能性大,但患者髂后上嵴的骨髓涂片和活检均正常;我们考虑骨病变比较局限,有局灶性骨髓瘤的可能。ct引导下的骨病灶穿刺是当前最为安全和简便的明确病理诊断的方法,但是已行的穿刺却没有得到明确的结果,需要再次穿刺或骨科手术切除病灶明确病理。
考虑到再次ct引导下胸椎穿刺仍有可能失败,经与家属协商后在全麻下行局部椎体切除术,术后病理为:胸椎大细胞间变性b细胞非霍奇金淋巴瘤,cd30(+),alk(+),cd20(+),cd79a(+),s-100(+),ae1/ae3(-)。
【讨论】
老年人的胸痛是最为常见的临床症状,也是最为常见的急诊原因。此例患者冠状动脉造影明确提示有冠状动脉病变,冠心病明确。但从整个病程上看,冠心病并不能解释患者的胸痛,而本例患者从出现胸痛症状到最后明确诊断花了近4个月的时间,期间的诊疗过程给了我们不少临床体会:
1.一定要重视患者的症状与拟诊疾病的典型症状之间的不同之处,不能将其以不典型疾病一概而论。如本例患者虽然拟诊为“不稳定型心绞痛”,但是其本身与不稳定型心绞痛的典型表现之间有着很多不同之处,包括疼痛的部位、性质,特别是胸痛与体位的关系,因为心绞痛很少与体位相关,与体位改变相关的胸痛多是骨骼、肌肉或食道病变,如果能够提高对该特点的警觉性,及时行影像学检查,就可能及早明确诊断,这也说明了详细询问病史的重要性。
2.要重新审视现有的一些“经验性”观点的临床价值。例如,在胸痛的鉴别诊断上,很多人认为能被硝酸甘油所缓解的胸痛更可能是心脏缺血性疾病所致的胸痛,甚至有人把它作为诊断标准之一。但是这个“经验性”的观点是否正确呢?henrikson等进行了一项前瞻性研究,调查胸痛能被硝酸甘油缓解是否有助于将其病因归结于冠心病。他将“硝酸甘油缓解”定义为舌下或喷雾硝酸甘油5分钟后出现胸痛缓解>50%,在459例急性胸痛患者中39%患者的胸痛可被硝酸甘油缓解;在确诊为冠心病的患者中有35%患者的症状可被硝酸甘油缓解,而在非冠心病病因引起胸痛的患者中,有41%的患者的胸痛可被硝酸甘油缓解(p>0.2),说明能被硝酸甘油缓解的胸痛并不有助于诊断冠心病。所以需要更多的临床试验来重新验证我们的一些经验性观点的临床价值。
3.在临床上,最简捷和准确的检查是病理证据。从患者的临床表现、辅助检查和影像学上看,多数医师都认为是骨髓瘤的可能性大。但最后的病理结果却是非霍奇金淋巴瘤。说明在临床上,间接证据如临床表现、辅助检查或影像检查等都不能代替直接证据。因此只要有适应证、无明显禁忌者,应尽可能地去寻找直接证据,如行支气管镜灌洗液培养、穿刺活检、切除活检、甚至是剖胸或剖腹活检等,而不是重复地进行无创检查寻找间接证据,这样可能会延误患者的诊疗时机。
点评
在这里我们讨论了老年男性患者胸痛的鉴别诊断,该患者做了很多检查,在确诊为冠心病并经支架术治疗后,由于其胸痛不缓解,再次寻找病因,最终发现病因在胸椎。由此我们体会到,细致问诊的重要性。在查体中检查有无垂直叩痛对于椎体病变很有意义,这个细节会减少弯路。当一种疾病不能满足对临床表现的解释时,要想到其他病的可能,疑难疾病的特点之一就是存在共病。
如果扭扭脖子也会牵扯到胸痛，一般不考虑是心肺引起的胸痛。排除下是否有肩周炎。
