患者 男 61y 有15年病程，2005年初由口服降糖药改为注射诺和灵30R口服药就吃金水宝（养肾的）。用药量由那时的早晚16/14到现在的22/20。早晨空腹血糖6.5－7 餐后13左右。药量加了有时有低血糖，又不敢加。是不是要换药？诺和灵50R？诺和锐30特充？用药量有多大变化？换药时要打多少？
盼指教
胰岛素的使用和调整需要在当地专科医生的指导下进行。空腹血糖6.5－7还可以，餐后13左右偏高了，可以加用“拜唐苹”。停用“金水宝”，注意检测尿微量白蛋白和血压。
不知现在有没有糖尿病肾病，糖尿病肾病的患者，由于肾脏本身对胰岛素灭能下降，患者(尤其Ⅱ型糖尿病)基础胰岛素水平增高，故胰岛素的需用量明显减少。肾功能不全时，又伴有胰岛素受体不敏感，胰岛素需要量增加，且肾衰病人，因丙氨酸转变为葡萄糖的速度增快，在饥饿或热量减少时，容易发生低血糖，故在肾功衰竭时血糖波动很大。首先，要了解是在哪一段时间出现血糖增高的现象，然后对其进行不同时段的血糖监测，包括空腹血糖、三餐后的2小时血糖、睡前或凌晨3小时血糖共5个时段血糖的监测，然后再根据不同情况寻找对策一、5个时段的血糖均升高：糖尿病患者若原来每天用两次诺和灵30R仍不能使血糖达标，则表明其病情较重，其胰岛B细胞的分泌功能很差，同时存 在胰岛素抵抗的情况。此类患者可采取的对策是：①在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前用诺和灵30R。②睡前用长效胰岛素类似物来得时(长秀霖)，三餐前 用速效胰岛素类似物诺和锐或诺和灵R。③睡前用长效胰岛素类似物来得时，三餐前服二甲双胍或胰岛素增敏药罗格列酮。④睡前用长效胰岛素类似物来得时，早餐 前服格列美脲和罗格列酮各1次。⑤可使用胰岛素泵。
二、主要是三餐后的血糖升高：用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现三餐后血糖升高的情况，则表明其致病因素 是以胰岛B细胞的胰岛素分泌第一时相功能损害为主，其次为胰岛素抵抗。此类患者可采取的对策是：①可在睡前用长效胰岛素类似物来得时，肥胖者可每日服3次 二甲双胍、拜糖平或罗格列酮，消瘦者可每日服3次拜糖平或罗格列酮。②可在睡前用诺和灵N，在三餐前用诺和灵R。③可在早餐和午餐前用诺和灵R，在晚餐前 用诺和灵30R。
三、主要是空腹血糖升高：用胰岛素治疗的糖尿病患者若出现空腹血糖升高的情况，主要有以下几种原因：
1.患者存在糖尿病“黎明现象”：即糖尿病患者一般在凌晨3时左右出现血糖升高，并可持续到上午8-9时。对此类患者，可让其晚10时入睡，于 次日零时和7时分别测一次血糖，若7时的血糖高于零时的血糖1毫摩尔/升，即说明该患者存在糖尿病“黎明现象”。糖尿病患者之所以出现“黎明现象”，是由 于其体内的生长激素在凌晨时分泌过多。此类患者可采取的对策是：①每日用3次诺和灵R，在睡前用1次诺和灵N。早餐前的胰岛素注射时间应提前到早6点，患 者可在7时之后吃早餐。②早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚餐前用1次诺和灵30R，睡前服1次二甲双胍或罗格列酮。③早餐和午餐前各用1次诺和灵R，晚 餐前用1次诺和灵30R，睡前服12～16毫克赛庚啶。
2.患者出现了“苏木杰效应”：即糖尿病患者在发生低血糖后又出现了反应性高血糖。此时，患者应适当减少胰岛素的用量。
3.患者存在睡前高血糖延续情况：有些糖尿病患者出现空腹血糖升高是由于其睡前高血糖的延续造成的，即患者白天没有很好地控制血糖，导致其次日的空腹血糖升高。此类患者可按照上述3餐后血糖升高的调整方案进行治疗。
需要注意的是，糖尿病患者如在进餐前用短效胰岛素治疗，是可以使其餐后2小时血糖达标的，但是由于胰岛素的作用可以持续一段时间，故容易使患者在下次进餐前发生低血糖反应，所以这样的患者最好在餐后3小时加一次餐或吃点水果。
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治疗糖尿病还是用以下良方的好,可以控制糖尿病的发展，并有显著的治疗作用，临床几十年，效果非常满意。取中草药“铁扇子”碎成粉末，过筛用，另加米粉或面粉用水和匀（可加入其它调味品之类）蒸熟食，平日用于代替米饭，经服一段时间后，除远年并发重症病例外，全部有效。
糖尿病患者最好不要随便调整胰岛素用量，建议在医生的指导下进行。
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