内科医生会诊指南
分類: 图书,医学,临床医学,内科学,
作者： 余学清，黄锋先，叶小鸣 主编
出 版 社： 广东科技出版社
出版时间： 2002-9-1字数： 450000版次： 1页数： 345印刷时间： 2002/09/01开本：印次：纸张： 胶版纸I S B N ： 9787535930552包装： 平装内容简介
随着现代医学的进步，学科分化越来越细，每个专科都可能遇到不同的内科疾病。此外，住院病人，尤其是在教学医院住院的病人多数涉及复杂的医疗问题，要求多个部门的参与解决，特别是围绕着与手术相关的内科疾病的处理和评价手术的耐受性，常需要内科医生会诊并提供诊断和治疗的建议，以提高病人的疗效。内科会诊作为一个特殊的医疗活动，是内科医疗工作的重要内容之一，会诊过程涉及会诊医生、提请会诊的医生、病人及会诊需解决的问题等多方面因素。国外在20世纪60年代已提出了关于内科会诊的理论、基本原则、方法和会诊医生的责任，但我国至今仍未见详尽的关于内科会诊的专著。有鉴于此，我们编写了本书。本书在简要介绍内科会诊的基本理论基础上，着重介绍了病人手术前风险的评估、麻醉的风险和处理、手术中的内科各系统和神经精神系统问题的诊断和处理、肿瘤科和产科中的内科情况的处理等，力求内容全面而具体，能充分反映现代观点和最新进展，体现先进性和实用性，以供内科各专业医生参考，希望本书在临床实践中能对医生提供指导和帮助，造福病人。
由于编写时间紧，本人学识和知识面的限制，书中难免有错漏或不当之处，敬请各位同道不吝赐教。
目录
第一章 内科会诊的基本原则
第一节 初步接触
第二节 完成会诊报告（会诊记录）
第三节 随诊
第四节 会诊的有效性
第二章 内科会诊的重要作用
第一节 内科会诊的主要范围
第二节 会诊文件格式
第三节 术前医疗评估
第三章 外科病人术前风险评估
第一节 外科病人术前评估的原则
第二节 外科病人术前评估的途径
第四章手术过程中的麻醉风险及预防
第一节麻醉前病人评估
第二节术前准备
第三节各种麻醉方法的并发症及其预防
第四节麻醉药物的不良反应
第五章营养不良的诊断、治疗和预防
第一节营养不良的诊断
第二节营养不良的治疗
第三节肠内营养与肠外营养的并发症
第四节常见疾病的营养支持
第六章外科手术中的心血管问题
第一节概述
第二节缺血性心脏病
第三节心力衰竭
第四节高血压病
第五节心脏瓣膜病
第六节围手术期心律失常
第七章呼吸系统功能的术前评估
第一节术前肺部检查
第二节手术及麻醉对呼吸功能的影响
第三节术后肺部并发症及其危险因素
第四节术前肺评估在外科病人中的应用
第五节术后处理
第八章机械通气的临床应用
第一节机械通气的适应证与禁忌证
第二节呼吸机类型、通气方式、模式与功能选择
第三节呼吸机的连接方式
第四节呼吸机参数的调节
第五节呼吸机与自主呼吸的协调
第六节呼吸机的撤离
第九章外科手术病人的肾功能评估
第一节正常肾功能病人的手术前评估及处理
第二节高风险手术
第三节发生急性肾功能衰竭手术病人的评估和处理
第四节在连续性肾脏替代治疗中的药物应用
第五节慢性肾功能衰竭病人的评估和处理
第六节氮质血症病人的药物治疗
第七节肾移植供者和受者的处理
第八节肾移植受者的手术
第九节外科手术病人的肾小球疾病
第十节尿路感染
第十章外科手术中的血液系统问题
第一节贫血病人手术的内科问题
第二节白细胞减少病人手术的内科问题
第三节白细胞增多病人手术的内科问题
第四节出血病人手术的内科问题
第五节手术并发出血性疾病的临床诊治
第十一章外科手术中的消化系统问题
第一节肝脏疾病
第二节消化性溃疡
第三节应激性溃疡
第四节胰腺炎
第五节术后胰腺炎
第六节术后腹泻
第十二章外科手术病人中的内分泌问题
第一章糖尿病
第二节甲状腺功能亢进症
第三节原发性甲状腺功能减退症
第四节肾上腺皮腩功能不全
……
第十三章外科手术中的感染问题
第十四章精神病患者的内科疾病
第十五章神经系统疾病的围手术期处理
第十六章肿瘤患者手术的内科问题
第十七章产科中的内科问题
索引
书摘插图
●心绞痛
一、病理生理
正常人心肌耗氧量和血流供应之间存在动态平衡，冠状动脉的血流随心肌耗氧量增加而增加。而且冠状动脉血流储备也相当犬，正常成年人冠状动脉最大血流量是静息时的4．5倍。心绞痛的主要机制是冠状动脉狭窄和／或心肌耗氧量增加．心肌耗氧量和血流供应失衡。
冠状动脉粥样硬化性狭窄会导致冠状动脉储备能力下降，当冠状动脉管腔面积狭窄超过75％时，其储备能力明显F降，可引起劳力性绞痛，狭窄大于90％时会使储备能力下降为零而发生静息时冠状动脉血流减少。另外不稳定性斑块以及斑块纤维帽破裂出血伴血栓形成可致狭窄急性加重而致严重心绞痛发作。有时冠状动脉异常强烈的痉挛亦引起供血减少致严重心肌缺血。
心肌耗氧量与心率、收缩压、射血时间、室壁张力和心肌收缩力呈正相关。当这些因素增加时，心肌耗氧量就会增加，冠状动脉的血流量不能相应增加时就会出现心绞痛。
心绞痛发作时可出现心室舒缩功能异常。左室射血前期时间延长，射血时间缩短，心肌舒张顺应性减低，左心室舒张末期血容增加、左室充盈压升高，肺毛细血管楔嵌压升高，肺水肿。也可出现乳头肌功能不全致二尖瓣关闭不全。
二、临床表现
(一)症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，包括以下5个方面：
1．部位典型心绞痛多位于胸骨后，常放射至前臂和颈部，左侧多于右侧。有时疼痛位于下颌、牙床、咽喉或上腹部。
2．性质多为钝痛，表现为压迫、憋闷、窒息、紧缩感，而非真正的疼痛，重度发作时伴出汗、濒死感、呼吸困难、恶心、呕吐。
3．诱因常由体力活动引起，而且活动多引起疼痛加重。凌晨、寒冷、饱餐、精神紧张也可诱发心绞痛。
4．持续时间一般持续3～5Min，重度发作可达10～15min。
5．缓解方法休息或含服硝酸甘油疼痛可减轻或消失。
也有一部分病人，特别是老年、女性或糖尿病病人胸痛可不典型。围手术期的病人因痛闽改变，心绞痛可无明显临床表现，或手术创伤、疼痛、失血等引起机体处于应激状态，导致交感神经紧张性增强，血浆儿茶酚胺水平升高诱发或加重心绞痛发作。
心绞痛发作时心率通常增加，血压一般升高，也可下降。可出现第四心音、第三心音奔马律和交替脉。有时出现暂时性心尖区收缩期杂音，严重时可出现肺水肿。
三、实验室检查
一些病人，尤其围手术期病人表现为无症状心肌缺血，需进行非介人性或介人性的检查才能发现。
1．静息心电图很多病人在正常范围，敏感性不高，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性sT—T的改变。心绞痛发作时，常见盯段压低0．1mV以上，发作缓解可恢复。常规心电图检查对诊断电解质紊乱和心律失常有帮助。高度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、伴较快心室律的室上性心律失常是围手术期心脏发生危险的重要预测因子。因此年龄超过40岁的患者术前应常规做心电图检查。
2．动态心电图术后心肌缺血和心肌梗死的发生高峰在术后48～72h，且多无临床症状，因此动态心电图检查对隐性或有症状心肌缺血都很重要。术前动态心电图检查发现异常sT段的发生率为9％～39％。有研究认为术后动态心电图缺血性sT段改变是围手术期心脏事件的重要预测因子。有人对176例外科手术病人进行动态心电监测。发现32例术前有心肌缺血心电图改变的患者中38％发生了术后心脏病事件，仅一例术后发生心脏事件者，术前无心肌缺血表现。动态心电图检查对术前危险因素评价相当重要，其阴性预测价值非常高(99％)。另有对施行血管手术的病人进行术前、术中和术后心电图监测发现，术前心电图有心肌缺血表现者术后心脏事件发生率高，而术中心肌缺血对术后心脏事件的预示性略低。最近的研究认为术后心肌缺血，特别是缺血时间较长者()30min)围手术期心脏事件的危险也较大。
围手术期动态心电图监测发现下列术前临床情况是术后心肌缺血的独立预报因子：左室肥厚的心电图改变、糖尿病、肯定的冠心病、服用地高辛和高血压病史。如果有上述5种因素存在，术后心肌缺血的危险增加77％。应注意，左室肥厚伴sT段压低诊断心肌缺血的可靠性较差。
目前围手术期心肌缺血对术后长期预后的影响的资料较有限。对非心脏于术病人进行围手术期动态心电图监测并追踪超过2年的研究显示心血管并发症的发生率为11％，死亡率超过5％，近1／2的心脏事件发生在术后6个月，2／3的心脏事件发生于术后1年，并发现以下5种情况对长期预后影响较大：血管疾病、心力衰竭病史、冠心病、术后心肌梗死和不稳定性心绞痛、术后心肌缺血。
总之，围手术期对高危病人应进行动态心电图监测，以发现无症状心肌缺血的存在，对指导治疗和判断预后有一定帮助。
3．运动负荷试验运动试验的阳性率依术前患者的病史而不同，静息心电图正常且无冠心病史的患者．运动试验的阳性率可增加25cA，，而有心肌梗死病史或静息心电图不正常者，阳性率可增加50％。低心脏负荷即出现心肌缺血反应者，其运动试验阳性的预测价值较高，很多研究认为不能完成运动时间、运动诱发S1’段压低与术后心脏事件相关。运动试验发现单支血管病变、多支血管病变和左主T：病变的敏感性、特异性分别为：68％和77％、8l％和66％、85％和53％。高龄患者多因合并其他疾病仪能进行次极量运动，运动试验的敏感性和预测价值减低。中、高危病人运动达到5个代谢当量(metabolic-equivalent，MET)或达到最大预计心率的75％～85％而无缺血性心电图改变者术后心脏事件的危险性较低。
运动终点和禁忌证的正确掌握是保证运动试验安全性的重要措施。运动终点包括：达到目标心率，出现严重心绞痛、st段水平或下斜性下降Imm或恶性心律失常(室性=：联律、R on T、短阵室速、室上性心动过速)，收缩压不升或下降，血压过高[收缩压超过27．tmnl-Ig)]，出现呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀、步态不稳、运动失调等。运动试验的禁总证有：不稳定性心绞痛，急性心肌梗死进展期或有严重并发症，明显的充血性心力衰竭，严重心律失常(室性心动过速、完全性房室传导阻滞)，严重高血压，严重主动脉瓣关闭不全，急性全身性疾患，严重残疾(严重关节炎、关节畸形)，急性心肌炎，心包炎，亚急性细菌性心内膜炎，急性风湿热等。
4．潘生丁“11核素显像
术前潘生丁“11显像不正常对诊断术后病人心脏事件的敏感性较高。现有资料显示该技术对心脏事件的阳性预测价值为36％一45％，其阴性预测价值约为97％，无可逆性缺损的患者术后出现心脏危险的可能性极低。一些研究认为固定缺损对术后心脏事件无预测价值，但现有资料表明远期心脏事件的发生率在可逆性缺损与固定性缺损间无差别。
……
