经济合同纠纷仲裁申请书
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┃ 申 │ 名 称 │ │ 被 │ 名 称 │ ┃
┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨
┃ 方 │ 地 址 │ │ 方 │ 地 址 │ ┃
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┃ 代 │ 姓 名 │ │ 代 │ 姓 名 │ ┃
┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨
┃ 人 │ 职 务 │ │ 人 │ 职 务 │ ┃
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┃ 合同名称、编号 │ │ 签订日期 │ ┃
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┃ 鉴 证 编 号 │ │ 鉴证机关 │ ┃
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┃ 是否经过调解 │ ┃
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┃纠纷的原因及其经过： ┃
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┃申诉的理由和要求： ┃
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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章） ┃
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┃ 年 月 日 ┃
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┃仲裁机关│ │仲裁机关│ ┃
┃收到申请│ │对受理此│ （盖章） ┃
┃时间、收│ │案的意见│ ┃
┃到人 │ │ │ 年 月 日 ┃
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颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：
经济仲裁申诉状
申请单位：××市清滨企业公司直属建筑工程施工队。
法定代表人：姜厂长
地址及电话：××区 电话：６３５４３号
被申请单位：黑龙江省某厂
法定代表人杨厂长
地址：××区 电话：３３４０６号
一、请求事项：
履行合同
二、事实、理由及证据：
１９８５年１０月３０日，双方签订一份基本建设承包合同。主要内容：
１．接楼房５３８．０８平方米，核算造价每平方米为人民币２１０元，（包
干）总计是１１１３１６．８０元；
２．原三楼的电器维修为４９９４．１２元；
３．土建工程维修为１８８００．１８元；
４．新建四楼增墙工程为３２７５．７７元；这一项目是××市一商局设计室
１９８５年１１月１５日“技术变更通知单”增加决定的。
５．木屋面改变为平屋顶水泥面，造价差为人民币２２６０８．８３元。此项
改变工程是依据省建委标准化设计室（１９８６年１月１５日文件）和省某工厂接
楼技术鉴定决定的。
以上各项工程造价合计人民币１６０９９５．７０元。
证明文件：
（１）建设承发包合同复制件一份。
（２）市一商局设计室技术通知单复制件一份。
（３）省建委对某工厂接楼技术鉴定复制件一份。
上述双方签订的承发包合同所有建筑工程造价，都是按实际工、料计算出来的
。但依×市建工局、市建行联合文件×建工字（１９８６）第７８号关于贯彻执行
省建委、建行黑建经（１９８６）第１８号文件的补充规定中：（一）关于建筑材
料预算价格的调整——（二）调整办法中“６”之规定执行。“差”为材料调差金
额１８２３４．８３元；人工费调差为２７５０．９４元；管理费增调为２２２６
．９５元；增加现金５６００．０９元。
以上总记：１８９８０８．４９元。申请方除收到人民币壹拾贰万肆仟元外，
被申请方尚欠陆万伍仟捌百零捌元肆角玖分，拒不清偿。
对此，我方认为：在建设承包合同中凡属国家颁布的法令和有关机关下达的规
定，一切被法律承认的经济权利主体都有无条件遵照履行的责任和义务。本案申请
方的请求，均有文件规定，因此被申请方的拒付款额是无理的。为此，提起仲裁申
请，希望给予仲裁解决。
此致
颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：
参考资料：http://www.cnzl.net/Article/flws/zcws/200507/2271.html
