碎石疗法
体外冲击碎石术(extracorporeal shock wave lithotripay，ESWL)由Chanssy等人1980年首先应用于肾结石。1983年Brendel和Enders按照ESWI对肾结石患者的治疗方法，对动物实验研究表明，ESWL能击碎胆结石而无严重副作用。此后应用于临床，取得了良好疗效。
(1)原理与方法
由高电压、大容量电容器通过水中的电极进行瞬间短暂放电，形成电火花声源，使水突然气化，蒸气膨胀而产生冲击波。冲击波经过椭圆形反射器聚焦后，反射到第二焦点而得到加强，形成能源密集的焦点(直径约2mm)，此处的冲击波压力高达1kPa。水中产生的冲击波通过水和身体组织到达结石，其力量足以粉碎位于焦点处的结石。如果组织具有与水类似的声阻抗，则冲击波通过组织时几乎无衰减，亦无导致组织损害的危险。治疗时，在全麻或硬膜外麻醉下，将胆囊结石患者俯卧固定在操作架上，浸浴于椭圆形水池中，水温在38℃左右。冲击波从腹侧进入腹腔，操作架可以在3个平面上移动。通过实时超声波可对胆囊的位置和碎石情况进行观察。对胆总管结石，为避免冲击波从背侧进入体内，一般碎石需用600～1500次冲击波，持续60～125min，每次冲击波都需与持续EKG监护器出现的R波同步，否则易引起心脏期前收缩。
目前碎石机按其产生震波的原理不同分为3型：即电火花型、压电型和电磁型；定位系统有X线及B型超声波两种。现国内应用于临床的主要为电火花型，该型存在震波能量大、需更换电极、治疗中常引起心律失常的缺点。
(2)病例选择
现均按Sauerbruch 提出的标准，并予以完善。其要点如下：①有胆石症引起的腹痛。②口服胆囊造影不显影。③结石可透X线，数目≤3；最大径<3mm；若结石含钙，只限于钙盐包裹极薄或无钙化灶者(<3mm)。④震波束经过部位无骨、肺、囊肿及血管瘤。⑤无急性胆囊炎、胆道炎、胰腺炎或胆道梗阻、胃十二指肠溃疡、凝血性疾病或正在抗凝血治疗、肝病、安放起搏器及明显的心律失常以及无娠者。以上标准各家稍有差异：Vanderpgol把结石最大径限在20mm以下；Sackmam提出结石在2～3颗，直径<30mm，并强调此点直接影响治疗效果，但若系胆管结石，则大小不受此限；Sanerbruch报道的胆管结石最大直径为70mm，胆管结石的碎石治疗不受胆道梗阻的限制。
(3)ESWL治疗注意事项
①体位。按不同机型分别选用俯、仰、侧卧位。按结石部位选择，如胆囊结石宜用俯卧位，胆管结石宜用仰卧位。但有人提出，肥胖或胆囊位于肋弓以上的胆囊结石病人，应取仰卧位。
②麻醉方式。可根据具体情况采用全麻、硬膜外麻醉、注射鸦片类药等，甚至不用麻醉。目前的趋势是采用静脉注射止痛剂。
③定位方法。胆囊结石采用B型超声波或口服胆囊造影下的X线定位。胆管结石除B型超声波定位外，还可采用静脉胆道造影、置鼻胆管造影、PTC、T管造影下的X线定位。
④震波次数。平均1300次，每次治疗耗时平均40min。胆管结石震波次数及耗时稍需增加。
⑤碎石目的。其目的是使结石变为碎粒后自然排出胆道；击碎非胆固醇结石外壳，露出胆固醇物质，扩大与溶石剂的接触面积，提高胆酸溶石成功率。
(5)辅助治疗
胆囊结石辅以UDCA或CDCA。服药时间为碎石前1～3周至结石消失后3～6月。单用一种剂量为15mg/kgd；二药合用时，每种药各7mg～8mg/kgd，睡前服。不自然排石者可用Dormia取石篮取石，或经内窥镜直接向胆道注入溶石剂溶石。
