冠状动脉药物洗脱支架临床展望
上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科 沈卫峰
冠状动脉药物洗脱支架的临床应用已成为介入心脏病学发展史上的第三个里程碑，其能最大程度降低冠脉介入治疗后再狭窄的发生率，改善冠心病患者的远期预后。
目前，抑制细胞增殖药物的冠脉洗脱支架，其抑制内膜增生、降低再狭窄和改善临床疗效的有益作用已得到证实。其中雷帕霉素冠脉药物洗脱支架（Cypher支架 美国强生公司）和紫杉醇冠脉药物洗脱支架（Taxus支架，美国波士顿公司）已被批准在临床上使用，并有许多临床试验证明其安全性和临床疗效。
在110335例Cypher支架的临床研究中，手术的成功率和安全性较高。在有效的抗血小板治疗作用下，支架内亚急性血栓形成的发生率仅为0．1％～1．5％。Sousa等报告，早期Cypher支架对选择性病例观察到的再狭窄降低和临床疗效，在术后4年随访期中得到满意的维持。支架内和病变节段内晚期管径丢失分别为0．1 mm和0．2 mm，尤其是无心血管事件（死亡、心梗、冠脉搭桥术、再次介入治疗）生存率高达87．2％。目前对Cypher支架的临床疗效评估已进行了一系列的SIRIUS研究SIRIUS、E－SIRIUS、New－SIRIUS、C－SIRIUS，尽管这些研究包括了许多糖尿病和冠脉复杂病变（例如小血管病变和长病变等）的患者，但总体疗效令人鼓舞。研究发现，与普通金属支架相比，Cypher支架使病变节段内晚期管径丢失下降79％，再狭窄下降88％，靶病变再次血运重建降低80％。在小血管病变介入治疗时，Cypher支架的1年病变节段内再狭窄发生率降至7．7％，无靶病变再次血运重建生存率为96．2％（无糖尿病时）和91．2％（合并糖尿病时）。糖尿病合并冠心病患者接受Cypher支架术治疗，1年再狭窄发生率和靶病变再次血运重建率分别为17．6％和7．2％。患者接受口服降糖药或胰岛素治疗时分别为12．3％和4．4％ 及35％和13．9％。患者1年无心血管事件生存率为72．9％。上海瑞金医院于2003年对121例冠心病患者行单纯Cypher支架治疗，发现在9个月随访期中，无1例发生死亡或心梗，心肌缺血复发率仅为4．96％。
至今已对4084例患者进行Taxus支架的随机对照研究。TAXUS IV研究（包括1326例选择性支架术患者）结果显示，在对支架术后患者9个月的随访中，靶血管血运重建率为4．7％（对照组为12％），支架内（0．39 mm）和病变节段内（0．23 mm）晚期管径丢失、靶病变再次血运重建率（2．5％～3．4％）和再狭窄率（6．4％～10．3％）均显著低于对照组。Taxus支架使非糖尿病患者再狭窄的发生率从24．4％降至8．5％，口服降糖药者从29．7％降至5．8％，胰岛素治疗者从42．9％降至7．7％。支架内血栓形成的发生率为0．6％。
在冠脉药物洗脱支架临床应用上，尚有许多方面有待深入研究，例如静脉桥血管病变、无保护左主干病变、支架内再狭窄、分叉病变和富含血栓性病变（例如急性心梗）。 药物洗脱支架技术还有待进一步明确，例如血管内超声显像、直接支架术、高压后扩张、抗血小板等辅助药物的应用等。置入药物洗脱支架后血管内放射治疗的应用和安全性，也有待探讨。可以相信，随着药物洗脱支架临床实践的不断深入，这些问题将得到满意的解答。
除细胞抑制剂外，其他药物、生物制剂以及基因片段均有望在冠脉药物洗脱支架中发挥作用。最后，在选用药物洗脱支架时应考虑效价分析。目前，在大多数欧美国家，冠脉药物洗脱支架的应用仅占总病例数的30％左右。我国药物洗脱支架在冠心病介入治疗中的应用正不断推广，在少数医院中已超过80％。冠脉药物洗脱支架的国产化，必将使越来越多的冠心病患者得到更佳治疗。
