2007年，广东省结合药品“阳光采购”推行“两票制”，但因在医药行业激起强烈反对声浪而搁置。2009年，福建省结合《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发〔2009〕7号，以下简称“7号文件”）再提“两票制”，仍然遭遇医药行业的强烈非议。仔细研读《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），不难从中悟出“两票制”一再受挫的原因。而结合公立医院改革试点工作再谈“两票制”，其意义重大。
好制度有赖于现代物流主流化
所谓“两票制”，是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过两个。
在“两票制”条件下，药品流转从生产企业到医疗机构，只需要两个物流过程，甚至连区域性的储运调拨都可以裁减。如此简略快捷的物流过程，显然是医药市场规范有序、现代医药物流充分发展所需要的。有了“两票制”，我国的药品流通将会面貌一新，长期困扰我国医药卫生行业的药品流通环节过多、药品价格虚高、商业贿赂屡禁不止等问题将从源头上得到治理，药品流通秩序将从根本上得到规范。公立医疗机构的药品采购政策决策者利用药品集中采购施行“两票制”，将采购政策的影响力由公立医疗机构扩展到药品流通全过程的出发点是正确的。但是，“两票制”是现代药品流通伴生的票据管理方式，而我国的现代医药物流起步晚、水平低，目前尚未成为主流的物流配送方式。现行药品流通监管法规强调商物合一、票货同行，禁止生产企业异地设库。再加上药品交易信用体系缺失，医药企业的自有流动资金在医疗机构大量沉淀。这样的市场环境不改变，若贸然强制推行“两票制”，不但难以奏效，还有可能大幅增加药品生产企业的物流成本，甚至在医药行业引发剧烈震荡。在现代药品流通方式不能主流化的条件下推行“两票制”，给人以皮之不存、毛将焉附的感觉，何谈成功？
药品真正集中采购是前提
福建省推出“两票制”的政策依据是“7号文件”。“7号文件”要求各地推行政府主导、以省为单位进行的网上药品集中采购，规定“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。”假如这一规定能够被不打折扣地贯彻落实，“两票制”最起码能够在城市医院做起来，使我国药品流通的高端市场得到净化。基于我国现代药品流通方式的发展水平，没有政府主导、以省为单位的药品集中采购，“两票制”在我国出现的过程将会十分漫长。政府主导、以省为单位的药品集中采购为现代药品流通的跨越式发展提供了契机。现在的问题是，结合药品集中采购进行的“两票制”探索不是步履艰难，就是“胎死腹中”，给人留下了“两票制”遥不可及的印象。究其原因，不是结合药品集中采购试行“两票制”不可行，而是目前各地推行的药品集中采购不符合国内外通行的标准，不是真正意义上的药品集中采购。
真正意义上的药品集中采购首先是公立医疗机构药品采购制度的改革。在集中采购条件下，公立医疗机构的采购制度和采购环境都将发生革命性的变化，进销合一、商物合一、收支合一的采购模式将被打破，医疗机构将通过采购外包，整合并逐步剥离内部物流资源，在进销分离、商物分离和收支分离的基础上合并采购订单，实现药品采购供应的专业化、社会化和信息化。真正意义上的药品集中采购是我国药品流通革命的前奏。药品生产企业将通过其代理商直接与医疗机构签订买卖合同，获得医疗机构的单一货源承诺并与医疗机构建立战略供应关系。医疗机构将利用集中采购进行供应链融资和银行信用结算，为中标药品供应企业提供银行信用保障，逐步建立健全公立医疗机构药品采购信用体系，使药品生产企业解除回收货款的后顾之忧，可以抛开经销商、大包商直接面对医疗机构，并承担药品分销的相关法律责任。药品批发企业将发生物流化转变，并逐步转变为医疗行业的服务提供商。具备了上述条件，“一票制”、“两票制”的票据管理方式将会应运而生，完全不需要刻意追求或推行。
施行不可舍本逐末
“两票制”是现代药品流通的影子，是集约化、规范化药品采购制度的伴生物。没有现代流通，不把药品集中采购做彻底，就去考虑“两票制”，到头来必然徒劳无益。能否把药品集中采购做彻底，在公立医疗机构建立符合国际标准的药品集中采购制度，是公立医疗机构改革必须面对的重要任务。把药品集中采购做彻底，关键在于药品流通权利和利益的再分配。如果公立医疗机构不能结合医药分开重构公立医疗机构的补偿机制，不能通过人事制度改革提高医务人员的工资福利待遇，公立医疗机构的药品采购供应机制就难以转变，药品集中采购就会异化，并逐步演变为地方政府的市场准入和价格控制行为，与公立医疗机构的采购制度改革渐行渐远。药品集中采购推行多年，始终不能调动医疗机构主动参与的积极性，与公立医院的体制机制改革严重滞后直接相关。公立医院改革的试点工作，将为药品采购供应制度改革全面深化提供制度保障。把药品集中采购与公立医院改革试点工作结合起来，通过药品集中采购在经济上实现医药分开，不但可以转变公立医疗机构的运行机制，强化和改善公立医疗机构的内部管理，而且可以大幅度降低公立医疗机构的采购供应成本，使公立医疗机构的内部医药物流成为补偿资金的重要来源。一旦闯过利益关，我国公立医疗机构的采购制度改革将迅速深化，成为公立医院改革试点工作的一大亮点，并对我国药品流通的现代化进程产生支配性影响。如果集约化、规范化的药品采购制度能够通过公立医院改革的试点工作建立起来，现代药品流通方式将会迅速主流化，“两票制”还会为医药行业所抵制吗？
“两票制”虽然好，但不会从天上掉下来。公立医疗机构药品采购政策的决策者应当把关注点由“两票制”转向采购制度改革，将药品采购制度改革纳入公立医院改革试点工作，通过公立医院改革将药品集中采购做彻底，推动我国现代药品流通方式实现跨越式发展。切不可舍本逐末，空谈“两票制”。
