集团化旨在破解“管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工”三大难题
16年前在全国率先实施医保改革的江苏省镇江市，作为此次公立医院改革的试点城市之一，已于去年底率先迈出了改革的步伐。本月6日至8日，卫生部在镇江召开了16个试点城市公立医院改革推进会，会上镇江介绍了改革情况。
镇江医改模式到底有什么特点？目前又面临怎样的困境？今后能否成为其他城市借鉴的模板？诸多疑问，正是本报记者前往调查需要求证的。
两家医疗集团破茧而出
此次公立医院改革所涉及的核心内容是管办分开、医药分开，体现公立医院的公益性，实现医疗资源的合理配置，切实缓解百姓“看病难、看病贵”等问题。
镇江市公立医院改革就是围绕这个核心而展开的，集团化是改革的主要特征。
2009年11月6日，镇江市将城区7家医院分别组建成以市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏大学附属医院为核心的江苏江滨医疗集团，两家集团的挂牌成立，意味着镇江公立医院从此迈上了“管办分离”的新路程。
按照集团章程，医疗机构投资主体为政府，管理主体为集团，实现管办分开，同时又将城区的社区医院并在医疗集团旗下，实现不同级别医院与社区之间医疗资源共享、优势互补。
江苏康复医疗集团名下拥有镇江市第一、第二、第四人民医院和第一人民医院新区分院，以及11家社区医疗服务中心；而江苏江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，分别与镇江市中医院、镇江市第三人民医院、中国人民解放军第三五九医院以托管或业务技术合作的形式形成联合体，下辖7家社区医疗服务中心，两家集团核心医院均为三甲医院，医疗资源平分秋色。
对此，镇江市政府副秘书长、卫生局局长林枫3月30日下午接受中国经济时报记者采访时解释说：“镇江医改不另设机构，又要符合管办分开的总框架。镇江采用集团化运营模式，成立两家集团，将城区几家公立医院与社区医疗服务中心分别纳入两家集团名下，一方面有助于充分竞争，另一方面有助于效能得到最大发挥。集团的优势在于提高效率，减少投入，增加效益。”
江苏康复医疗集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫也认同林枫的观点。3月30日，他与记者谈论这个问题时说：“建立现代医院管理体制和产权清晰的法人治理结构，集团设理事会、监事会和管理经营机构，形成决策、监督和执行三权既合理分工又相互制衡的运行体系，正是我们改革的主要内容。”
朱夫还就集团在管理体制、运行机制等方面进一步分析说，在管理体制方面，建立出资人制度和民主的监管制度，成立理事会、监事会，实行由理事会领导下的院长负责制和院科负责制，责任分明，法人治理结构清晰。
在内部运行机制上，推行全成本核算，精细化管理，并结合新一轮事业单位绩效工资改革，实行薪酬分配向重点科室、学科带头人和医务骨干倾斜，拉大收入差距。
朱夫认为，老百姓对医院满意度不高，主要根源在于公立医院的大锅饭毛病，收入过于均衡，干好干坏一个样。通过绩效考核去激励和引导，拉大收入差距，调动医务人员积极性，是改革的关键所在。
“集团化”解决三大难题
有人把“集团化”理解为“市场化”，误以为镇江医疗改革在重蹈以往的“市场化”覆辙，这似乎跟公立医院的公益性背道而驰。
对于集团化的实质意义，林枫作了这样阐述：集团化不是市场化，更不是去公立化，而是让资源实现优化配置，最终实现“三提高、一降低”的目标，即提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度，降低医疗服务成本和费用，这是改革的总思路。
从实际运营来看，集团化旨在破解“管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工”三大难题。
管办分开，是指政府委托卫生行政部门履行出资人职责，建立起公立医院出资人制度。两大集团相继成立理事会，实行理事会领导下的院长负责制。理事会保证了改革的方向，院长负责制推进了医院的机制创新和快速发展。
在资源优化配置方面，三级甲等公立医院重点承担疑难杂症、危重病症的诊治以及医学科研和教学任务；二级及其他专科医院承担传染病、精神病及妇幼保健等专业诊治；社区医疗服务中心主治常见病、多发病以及提供公共卫生预防服务。同时，增强大医院对社区医疗服务中心的帮扶，形成分级诊疗、双向转诊的医疗格局，实现医疗资源共享与优势互补，缓解百姓看病难问题。
在医疗机构协作分工方面，大医院可派专家到合作的专科医院及社区医疗服务中心坐诊和技术指导，专科医院及社区医疗服务中心的一些拍片、检查业务，若出现复杂情况一时无法诊断，则由大医院专家在线或事后分析做诊断，社区若有重危病人可通过“绿色通道”及时转送大医院，并享受优先照顾待遇。
3月31日中午，江滨医疗集团总院长、江苏大学附属医院院长刘东明接受本报记者采访时说，现在集团下属的医疗机构与整个集团资源共享，不必考虑买设备了，同时集团还要负责对下级医院进行人员培训和业务指导。这种明确的分工协作机制，不仅有利于医院管理水平的提高和医务人员业务技能的增强，还有利于形成‘小病进社区、大病进医院、康复回社区’的分诊格局。
大医院与社区互为依托
将社区医疗服务中心纳入集团名下，与大医院形成优势互补、资源共享，是此次镇江医改的一大亮点。
象山镇社区医疗服务中心是康复医疗集团托管的单位，3月30日下午，记者来到该中心，发现门口立有一块牌子，上面写满专家的名字。记者还发现这里的医务室、药房都非常整齐，室内陈列有先进的数字X光机等设备。
该中心副主任许红兵一席话解开了记者心中的疑惑，“前不久，集团给我们购置了100多万元设备，还每周一至周五派专家到这里坐诊，有了大医院的扶持，我们的服务质量和业务水平有了明显提高，更加得到居民的信赖。居民在享受低价格、高标准医疗服务的同时，我们自身也获得了更大的生存空间，最近业务量在成倍增长。”
许红兵说到的低价格，主要是指社区医疗服务中心的药品价格普遍比大医院低。譬如，一盒头孢曲松钠在医院卖10元，而在象山镇社区医疗服务中心才卖1元钱。因为从2007年开始镇江市的社区医疗服务中心已实施药品零差价改革。
许红兵还告诉记者，“实施药品零差价后，政府按药品消费总额度以及看病总人数给予补偿。仅这一项，百姓在社区看病至少可减少40%—45%左右的费用。我们中心的收入显然减少了，但百姓却得到了实惠，不用出远门就能看专家门诊，能低价格享受高水平医疗服务。”
镇江市第一人民医院纪委书记贺春金，主抓康复集团名下的社区医疗服务机构托管工作，他对此更有感触。
他说，社区可利用集团大医院的技术、人才、设备等资源优势，大医院可凭借社区直接面对居民、熟悉群体、有信任感的优势，医院与社区优势互补，各负其责。医院在为社区医疗机构提供技术、人才与设备援助的同时，还要负责对社区医疗机构人员进行定期培训，必要时还要给社区投入设备。社区为大医院输送病人，并为出院病人作后续建档和跟踪治疗服务。而从社区转来的病人，可享受“一免三优先”：即免挂号费，优先预约挂号、优先门诊、优先住院。当然，一些常见病与多发病尽量在社区解决，这一方面可及早解除患者的病痛，另一方面也可缓解大医院人满为患的状况。
记者在采访中了解到，象山镇社区医疗服务中心从今年1-3月份已给100多位从大医院治愈出院的病人建立了档案，并进行跟踪家访治疗服务。另外，还为社区居民建立了3万份健康档案。
据贺春金透露，社区医疗机构纳入集团名下之前也有担忧，他们怕政府甩包袱，从此撒手不管。于是医疗集团分别与区卫生局及社区签订协议，规定各自的责任与义务，社区机构由集团负责管理，财政资金仍由隶属的行政部门负责，以解后顾之忧。从实际运行来看，大医院与社区已形成了良性互动。
何以体现公益性
今年全国“两会”期间温家宝总理在政府工作报告中强调，“医药卫生事业改革发展关系人民身体健康和家庭幸福，我们要克服一切困难，把这个世界性难题解决好”。
卫生部副部长马晓伟曾指出，“公立医院是以保障和增进人民健康为宗旨的公益性事业单位，是群众看病就医的主要场所。医改成效如何，最终还要通过群众在公立医院就诊的感受来体现。只有公立医院改革率先取得突破，服务能力明显提高，服务态度明显改进，医疗费用更加合理，才能使百姓切身感受到改革带来的实惠。”
在全国“两会”期间，一些代表和委员也呼吁，公立医院改革必须体现“公平、便捷与有效”的公益性原则，资源配置要合理，机构功能定位要准确，服务方式要多样化，以切实满足人们的基本需求。
那么，镇江公立医院集团化改革的公益性何以体现？
林枫就此作了这样的阐述，公立医院的公益性必须从改革目标与管理制度上体现。首先，医改以群众需求为出发点和立足点，这个目标与方向不能迷失。其次，医疗机构的效能要得以最大发挥，从而真正体现其公益性。这就需要建立科学的绩效管理制度，政府对医院的绩效考核以公益性为指挥棒，医院对医生的考核也同样以公益性为准则，从而形成层层监督的有效机制。
刘东明在与记者探讨这个问题时表达了这样的观点：此次改革指导思想是在公益性上有所突破。人们都在呼吁取消公立医院药品差价，还利于百姓。药品零差价能否实现，关键看政府投入与补偿的力度，同时还要建立规范的监督制度，否则取消药品差价只是一句空话。公益性不能完全由医院来承担，政府要承担应有的责任。
刘东明还强调，公立医院的公益性与市场化两者的天平不能失衡，如果一味强调公益性，医院不按市场规律运行，也将会失去生存的基础。如果片面追求盈利，而失去公益性与公平原则，公立医院也会偏离满足百姓需求的初衷。效率与公平谁重谁轻？非营利与市场之间的矛盾如何协调？这正是大家需要探讨的课题。
江苏大学附属医院办公室主任吕剑平对于外界所批评的医院暴利并不认同。3月31日下午，他向记者透露说，“现在我们医院的收支持平，根本谈不上暴利。过去我们医院的效益排在全省前列，收入超过常州和扬州，而自1995年镇江率先实施医改以来，医院承担了许多社会责任，药品价格大幅度下调，收入明显呈下降趋势，目前我们的总收入只有周边的一半或三分之二，而我们的服务质量和水平在不断提升，为方便病人就医，医院专门开通了绿色通道、一站式服务中心以及方便门诊和导医服务，并与社区医疗服务中心等基层医疗机构建立资源共享、分级诊疗、双向转诊的医疗格局。通过十几年改革，我们早将利益还于社会和民众。”
朱夫说，大型公立医院药品零差价实施起来还有些困难。如果真正执行零差价，政府补贴必须到位，这是一个沉重的包袱，按政府目前的财力恐怕还扛不起这个包袱。我们医院年2亿余元的销售额，政府若按15%的差价补偿，一年至少要补偿3000多万元，再加上其他经费投入，政府根本包养不起。
“我们镇江公立医院的药品利润空间已很小，从过去的40%—50%已下降至现在的25%左右，国家规定药品15%的利润，再扣除其他费用，药品利润只有10%左右了，事实上以药养医已不是医院的唯一生存之道。”朱夫说。
记者在采访中了解到，镇江一些公立医院虽不太提倡药品零差价的说法，但自2007年镇江市社区医疗服务中心实施药品零差价以来，百姓已得到了实惠。此次镇江两大医疗集团将社区医疗机构纳入名下，也就是想通过社区医疗机构的药品零差价继续为百姓减负。
种种迹象表明，镇江公立医院改革正逐步朝着公益性方向回归。
仍有难题待解
从理论上讲，康复医疗集团是以资金为纽带的紧密合作型集团，江滨医疗集团是以技术为纽带的松散式集团。
而记者在采访中发现，两家集团均属在镇江市人事局注册登记的非营利性国有事业单位，集团内各医院出资人仍依法履行对所辖资产的监管职责，自主经营、自负盈亏、独立承担经济和民事责任。同时，集团内各医院的资产并没有进行评估、清算。当记者与两家集团负责人谈及集团名下有多少资产时，大家支支吾吾，说不出一个确切的数据。
资产不评估会有怎样的后遗症？
人们常说，合久必分，分久必合。合作之初，大家都很大度，并不斤斤计较，乐意将资产并在集团名下，如果有一天大家不欢而散，闹分家，合作时资产没有评估，原始资产价值如何界定？期间的投资往来又如何清算？这是一个非常现实的问题。
对此，朱夫坦率地说，“目前集团还是事业单位行使企业管理模式，集团内各医院均属国有资产，性质单一，资产不进行评估、清算也没有太大问题。如果今后搞股份制，集团身份必须改革，资产也需评估，否则会有后遗症。现在我们还处于改革初期，刚搭建起基本框架，还有许多工作需要细化，还需要更多配套政策和措施到位。譬如，资金补偿机制、人事制度改革等等。”
林枫也向记者表示，“下一步我们会对医疗机构资产进行评估登记，为多主体、多元化投资打下基础。”
刘东明认为，集团与各医疗机构的合作只能紧，不能松，如果都按松散式管理就运行不起来，松紧如何协调，需要合作各方在自愿平等的基础上进行协商和研究。
当然，在刘东明看来，医疗机构的专业技术管理比拥有多少资产更重要，在集团内部建立一个科学合理的医疗服务体系，打造一支具有相应等级水平的医疗队伍，围绕病人满意、事业兴旺的发展目标进行突破，这是医疗集团发展的重中之重，也是改革的终极目标，否则再多的资产也只是一种摆设。
镇江医改目标，是想通过两大医疗集团将其名下的资源进行合理配置，最终达到百姓看病“便捷、经济、有效”，医院健康良性发展。
业内人士认为，医改是个复杂的工程，而且每个地方都有自身复杂的背景和特点，到底什么样的模式最适合当地，这需要加以探索和研究。镇江人口少，医疗资源丰富，再加上十几年医改经验的积累，基础较好。至于集团化模式是否有效还有待更长一段时间的检验，但其最大的价值在于率先试水的勇气。
正如林枫所表示的，“镇江医改不争论，坚持往前走；迈小步，不停步，年年有进步，不走回头路。”
