2009最新修订版：国家医师资格考试医学综合笔试应试指南——临床执业助理医师
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作者： 医师资格考试指导用书专家编写组 编写
出 版 社： 人民卫生出版社
出版时间： 2009-2-1字数： 1514000版次： 1页数： 924印刷时间： 2009/02/01开本： 16开印次： 2纸张： 胶版纸I S B N ： 9787117110525包装： 平装编辑推荐
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内容简介
《医师资格考试大纲》（2009年版）内容、结构较原大纲有较大调整，医学综合笔试部分将大纲考核的内容整合为基础综合、专业综合和实践综合三部分。临床类别专业综合打破原大纲按传统学科划分的模式，将内科、外科、妇产科、儿科等学科综合成各个系统。结合新大纲的特点，为帮助考生有效地掌握其执业所必须具备的基础理论、基本知识和基本技能，具有综合应用能力，能够安全有效地从事医疗、预防和保健工作，国家医学考试中心组织专家精心编写了医师资格考试系列指导丛书。本书为《临床执业助理医师》分册。
目录
第一部分 基础综合
第一章 生物化学
第一节 蛋白质的化学
第二节 维生素
第三节 酶
第四节 糖代谢
第五节 生物氧化
第六节 脂类代谢
第七节 氨基酸的代谢
第八节 核酸的结构、功能与核苷酸代谢
第九节 基因信息的传递
第十节 癌基因与抑癌基因
第十一节 信号转导
第十二节 肝生物化学
第二章 生理学
第一节 细胞的基本功能
第二节 血液
第三节 血液循环
第四节 呼吸
第五节 消化和吸收
第六节 能量代谢和体温
第七节 肾脏的排泄功能
第八节 神经系统的功能
第九节 内分泌
第十节 生殖
第三章 病理学
第一节 细胞、组织的适应、损伤和修复
第二节 局部血液循环障碍
第三节 炎症
第四节 肿瘤
第五节 心血管系统疾病
第六节 呼吸系统疾病
第七节 消化系统疾病
第八节 泌尿系统疾病
第九节 内分泌系统疾病
第十节 乳腺及女性生殖系统疾病
第十一节 常见传染病和寄生虫病
第十二节 性病
第四章 药理学
第一节 总论
第二节 传出神经系统药
第三节 局部麻醉药
第四节 中枢神经系统药
第五节 心血管系统药
第六节 利尿药与脱水药
第七节 抗过敏药
第八节 呼吸系统药
第九节 消化系统药
第十节 子宫兴奋药
第十一节 血液和造血系统药
第十二节 激素类药
第十三节 抗微生物药
第四节 抗寄生虫药
第五章 医学心理学
第一节 绪论
第二节 医学心理学基础
第三节 心理卫生
第四节 心身疾病
第五节 心理评估
第六节 心理治疗
第七节 医患关系
第八节 患者的心理问题
第六章 医学伦理学
第一节 绪论
第二节 医学道德的规范体系
第三节 医疗活动中的人际关系道德
第四节 预防医学道德
第五节 临床医学实践中的道德
第六节 医学道德的修养和评价
第七章 预防医学
第一节 绪论
第二节 医学统计学方法
第三节 人群健康研究中的流行病学原理与方法
第四节 临床预防服务
第五节 人群健康与社区卫生
第六节 卫生服务体系与卫生管理
第八章 卫生法规
第一节 执业医师法
第二节 医疗机构管理条例
第三节 医疗事故处理条例
第四节 母婴保健法
第五节 传染病防治法
第六节 艾滋病防治条例
第七节 突发公共卫生事件应急条例
第八节 药品管理法
第九节 麻醉药品和精神药品管理条例
第十节 处方管理办法
第十一节 献血法
第二部分 专业综合
第九章 症状与体征
一、发热
二、咳嗽与咳痰
三、咯血
四、呼吸困难
五、发绀
六、呼吸频率、深度及节律变化
七、语音震颤
八、叩诊音
九、呼吸音
十、哕音
十一、胸膜摩擦音
十二、水肿
十三、心悸
十四、胸痛
十五、颈静脉怒张
十六、心前区震颤
十七、心界
十八、心音
十九、心脏瓣膜听诊区及心脏杂音
二十、心包摩擦音
二十一、脉搏
二十二、恶心与呕吐
二十三、进食哽噎、疼痛、吞咽困难
二十四、腹痛
二十五、腹泻
二十六、呕血及便血
二十七、蜘蛛痣
二十八、黄疸
二十九、腹水
三十、肝大
三十一、脾肿大
三十二、尿路刺激征
三十三、排尿异常
三十四、血尿
三十五、异常白带
三十六、异常阴道流血
三十七、下腹部肿块
三十八、外阴瘙痒
三十九、淋巴结肿大
四十、紫癜
四十一、脑膜刺激征
四十二、锥体束征
四十三、头痛
四十四、意识障碍
第十章 呼吸系统
第一节 慢性阻塞性肺疾病
第二节 肺动脉高压与肺源性心脏病
一、继发性肺动脉高压
二、原发性肺动脉高压
三、肺源性心脏病
第三节 支气管哮喘
第四节 呼吸衰竭
一、急性呼吸衰竭
二、慢性呼吸衰竭
第十一章 心血管系统
第十二章 消化系统
第十三章 泌尿系统
第十四章 女性生殖系统
第十五章 血液系统
第十六章 内分泌系统
第十七章 神经、精神系统
第十八章 运动系统
第十九章 儿科
第二十章 传染病、性病
第二十一章 其他
第三部分 实践综合
书摘插图
第一部分 基础综合
第二章 生理学
第一节 细胞的基本功能
一、细胞膜的物质转运功能
细胞内外的各种物质不断地交换，物质通过细胞膜转运的方式基本有以下四种。
（一）单纯扩散
脂溶性的小分子物质从细胞膜的高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程，称为单纯扩散。人体内通过单纯扩散跨细胞膜转运的脂溶性小分子物质为数不多，比较肯定的有氧和二氧化碳等气体分子。
（二）易化扩散
易化扩散指一些不溶于脂质或脂溶性很小的物质，在膜结构中一些特殊蛋白质分子的“帮助”下，从膜的高浓瘦一侧向低浓度一侧的移动过程。易化扩散分为以下两种类型：
1.由载体介导的易化扩散葡萄糖、氨基酸等营养性物质的进出细胞就属于这种类型的易化扩散。以载体为中介的易化扩散有如下特点：①高度特异性；②有饱和现象；③有竞争性抑制。
2.由通道介导的易化扩散通过通道扩散的物质主要是Na+、K+、Ca2+、Cl一等离子。通道具有一定的特异性，但它对离子的选择性没有载体蛋白那样严格。通道蛋白质的重要特点是，随着蛋白质分子构型的改变，它可以处于不同的功能状态。当它处于开放状态时，可以允许特定的离子由膜的高浓度-侧向低浓度-侧转移；当它处于关闭状态时，膜又变得对该种离子不能通透。根据引起通道开放与关闭的条件不同，一般可将通道区分为电压门控通道和化学门控通道，化学门控通道也称配体门控通道。
不同的离子通道，一般都有其专一的阻断剂。河豚毒能阻断钠通道，只影响Na+的转运而不影响K+的转运。四乙基铵能阻断钾通道，只影响K+的转运而不影响Na+的转运。
单纯扩散和易化扩散都不需要细胞代谢供能，因而均属于被动转运。
（三）主动转运
主动转运是指细胞膜通过本身的某种耗能过程，将某物质的分子或离子由膜的低浓度一删移向高浓度一侧的过程。在细胞膜的主动转运中研究得最充分、而且对于细胞的生命活动也是最重要的，是细胞膜对钠和钾离子的主动转运过程。
1.原发性主动转运原发性主动转运是指离子泵利用分解ATP产生的能量将离子逆浓
度梯度和（或）电位梯度进行跨膜转运的过程。在哺乳动物细胞上普遍存在的离子泵有钠一钾泵（简称钠泵）和钙泵。
钠泵是镶嵌在膜的脂质双分子层中的一种特殊蛋白质，它具有ATP酶的活性，可以分解ATP使之释放能量，并能利用此能量进行Na+和K+逆浓度梯度的主动转运，因而钠泵就是一种被称Na+_K+依赖式ATP酶的蛋白质。
一个活着的细胞，其细胞内、外各种离子的浓度有很大的差异。以神经和肌细胞为例，正常时细胞内K+的浓度约为细胞外的30倍，细胞外Na+的浓度约为细胞内的12倍。当细胞内的Na+增加和细胞外的K+增加时，钠泵被激活，于是将细胞内的Na+移出膜外，同时把细胞外的K+移人膜内。‘泵出Na+和泵人K+这两个过程是同时进行或“耦联”在一起的。与此同时，ATP酶分解ATP，为Na+泵提供能量。在一般生理情况下，每分解一个ATP分子，可以移出3个Na+，同时移人2个K+。
钠泵活动的意义：①钠泵活动造成的细胞内高K+，是许多代谢反应进行的必需条件；②细胞内低Na+能阻止细胞外水分大量进入细胞，对维持细胞的正常体积、形态和功能具有一定意义；③建立一种势能储备，供其他耗能过程利用。
2.继发性主动转运 继发性主动转运是指驱动力并不直接来自ATP的分解，而是来自原发性主动转运所形成的离子浓度梯度而进行的物质逆浓度梯度和（或）电位梯度的跨膜转运方式。事实上，继发性主动转运就是由载体介导的易化扩散与原发性主动转运相耦联的主动转运系统。葡萄糖、氨基酸在小肠黏膜上皮的主动吸收就是一个典型的继发性主动转运。它是由Na+。葡萄糖同向转运体和钠泵的耦联活动而完成的。
3.出胞与人胞式物质转运细胞对一些大分子的物质或固态，液态的物质团块，可通过出胞和入胞的方式进行转运。
二、细胞的兴奋性和生物电现象
（一）兴奋性和阈值
刺激引起兴奋的条件刺激要引起组织细胞发生兴奋，必须具备以下三个条件，即一定的刺激强度、一定的刺激持续时间和一定的刺激强度一时间变化率。任何刺激要引起组织兴奋，刺激的三个参数必须达到某一临界值。这种刚能引起组织发生兴奋的最小刺激称为阈刺激。
小于阈值的刺激称为阈下刺激。大于阈值的刺激称为阈上刺激。如果固定刺激的持续时间和强度-时间变化率，那么引起组织发生兴奋的最小刺激强度称为阈强度。阈强度是衡量组织兴奋性高低的指标之一。
（二）静息电位和动作电位及其产生原理
细胞的生物电现象：细胞水平的生物电现象主要有两种表现形式，一种是细胞在安静时所具有的静息电位，另一种是细胞受到刺激时产生的动作电位。
1.静息电位和动作电位
（1）静息电位：静息电位是指细胞在安静时存在于细胞膜两侧的电位差。静息电位都表现为膜内较膜外为负，如规定膜外电位为0，则膜内电位大都在一10～-100mY之间。
（2）动作电位：动作电位是指细胞受到刺激而兴奋时，细胞膜在原来静息电位的基础上发生的一次迅速而短暂的，可向周围扩布的电位波动。在神经纤维上，它一般在0.5～2.0毫秒的时间内完成，这使它在描记的图形上表现为一次短促而尖锐的脉冲样变化，称为锋电位。
动作电位的产生过程：神经纤维和肌细胞在安静状态时，其膜的静息电位约为-70～一90mV。当它们受到一次阈刺激（或阈上刺激）时，膜内原来存在的负电位将迅速消失，并进而变成正电位，即膜内电位由原来的一70～一90mY变为+20～4-40mV的水平，由原来的内负外正变为内正外负。这样，整个膜内外电位变化的幅度为90～130mV，构成了动作电位的上升支。上升支中零位线以上的部分，称为超射。但是，由刺激引起的这种膜内外电位的倒转只是暂时的，很快就出现了膜内电位的下降，由正值的减小发展到膜内出现刺激前原有的负电位状态，这就构成了动作电位的下降支。
动作电位的特点：①“全或无”现象。单一神经或肌细胞动作电位的一个重要特点就是刺激若达不到阈值，不会产生动作电位。刺激一旦达到阈值，就会爆发动作电位。动作电位一旦产生，其大小和形状不再随着刺激的强弱和传导距离的远近而改变；②有不应期。由于绝对不应期的存在，动作电位不可能发生融合。
动作电位的产生是细胞兴奋的标志。
2.静息电位和动作电位产生原理
（1）静息电位和K+平衡电位：静息电位形成的离子基础：静息电位的形成与膜的以下两个特点有关：①细胞内外的离子分布和浓度不同。K+浓度在细胞内高于细胞外，而Na+浓度则是细胞膜外比膜内要高。膜外的负离子以Cl一为主，膜内则以带负电荷的蛋白质大分子（A一）为主。②静息状态下膜对不同离子的通透性不同。对K+的通透性大，对Na+的通透性小，对其他离子，特别是A-无通透性。
基于上述特点，细胞内的K+便顺浓度差向膜外扩散，致使膜外电位变正，膜内因负电荷相对增多，电位变负。膜内外形成的电位差有阻止K+进一步外流的作用，膜内的A-也牵制K+外流，当促进和阻止K+外流的力量达到平衡时，膜内外的电位差即为静息电位。因此，静息电位是K+外流所形成的一种电一化学平衡电位。
静息电位的数值可以实际测量，也可用Nernst公式算出。
（2）动作电位和Na+平衡电位
1）上升支的形成：当细胞受到刺激时，膜对Na+的通透性增大，Na+便顺着浓度差流人细胞内，使膜内负电位减少。当膜内负电位减小到膜内的正电荷突然暂时增加，使细胞膜内外暂时处于膜内为正，膜外为负的反极化状态，也就形成了动作电位的上升支。
2）下降支的形成：当促进Na+内流的浓度与阻止Na+内流的电位差这两种力量达到平
衡时，Na+内流即停止，钠通道关闭，而膜对K十的通透性大大增加，于是，细胞内K+便顺浓度梯度扩散到细胞外，把正电荷带到细胞膜外，使膜内外电位又回复到静息电位水平，这就形成了动作电位的下降支。
总之，动作电位的上升支是由钠内流形成的，而动作电位的下降支则是由钾外流形成的。
（三）极化、去极化、超极化、复极化和阈电位的概念
1.极化细胞在安静（未受刺激）时，膜两侧所保持的内负外正的状态称为膜的极化。
2.去极化使静息电位的数值向膜内负值减小的方向变化，称为去极化或除极化。
3.超极化静息电位的数值向膜内负值增大的方向变化，称为超极化。
4.复极化细胞受刺激后，细胞膜先发生去极化，然后再向正常安静时膜内所处的负值恢复，称为复极化。
5.阈电位刺激能否引起组织兴奋，取决于刺激能否使该组织细胞的静息电位去极化达到某一临界值。对神经细胞和骨骼肌而言，造成膜对Na+通透性突然增大的临界膜电位称为阈电位。一般可兴奋细胞的阈电位，要比它们的静息电位的负值小10～20mV。从电位变化的角度来看，所谓阈强度，是指能使膜的静息电位降低到阈电位而暴发动作电位的最小刺激强度。比阈强度弱的刺激称为阈下刺激。
阈下刺激也可以引起膜去极化，但这种去极化电位只局限于受刺激部位，称为局部反应或局部兴奋。局部反应只能作电紧张性扩布，故称为局部电位。
……
