正说
卫生服务与医保"分与合"
建议创设大健康部或健康委员会，系统规划和整体设计各项卫生服务和健康保障制度的改革
□ 王延中 单大圣 | 文
近年来，中国医疗体制改革取得了重要进展，卫生服务供给能力大有提高、医疗保障逐步向全民覆盖。但是，医疗服务问题也很突出：在卫生服务管理（主要针对公立医院）和医疗保障管理（主要针对医保经办机构）中，政事不分、管办不分等问题突出，部门沟通协作不够、监管体系难以有效运作。
对解决上述问题，理论界和职能部门已有共识，那就是落实公立医院独立法人地位，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能；基本医疗保险要实现政事分开，实行"中央确定政策、地方组织实施"的体制。
国际经验和中国的现实均表明，在医疗卫生体制改革中，必须妥善处理卫生服务与医疗保障的关系。因为卫生服务体系主要解决的是服务提供和可及性问题，医疗保障体系则着眼于分散患者疾病风险负担，合理配置卫生资源。
医疗保障和医疗服务是不可分割的整体，两者相互依存，并与药品生产流通、公共卫生等体系一起，共同为保障国民的健康负责。但是，卫生服务与医疗保障系统也存在着尖锐的矛盾和冲突。如何破解，依然是个难题。
卫生服务系统具有提供过度服务、过度自我保护的诱因，这会导致卫生服务费用的持续增长。由于劳动力价格、资产损耗价格上涨和需求增长，卫生费用的上升是难以避免的。但是，如果卫生费用过快增长，会导致居民和社会难以承受，也会危及社会保障系统。
20世纪80年代，随着中国劳保系统的崩溃、公费医疗负担日渐沉重，中国不得不建立城镇职工基本医疗保险制度，约束医疗费用的过快增长。该制度确立的个人账户、起付线、封顶线、自付比等机制，对约束医疗费用有一定作用。但是，医疗总费用依然逐年持续上升，百姓"看病贵"并没有根本改善。
如何在不降低卫生服务数量、质量的前提下，更有效地约束卫生服务总费用的快速上升，应该成为"新医改"的重要任务。降低卫生服务和医疗保障的协调成本，最大限度地发挥两大体系的优势，是当务之急。
从国际情况看，近些年来，主要发达国家越来越重视医疗保险制度对健康的促进，逐步将医疗保险发展为健康保障，目标逐渐从控制医疗费用转移到改善居民健康。相应地，这要求形成保障全民健康的"大部门"体制，统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务。
保障国民健康并非某一部门之事，而应是各级政府的大事。目前，在卫生与医疗保障分散管理的体制下，由于部门分工不同，无论是医保还是医疗服务提供，都有一定的片面性。医保管理部门主要关注基金平衡和医疗费用控制，缺乏为国民健康负责的动力。这种对基金结余的追求，在很大程度上改变了医疗保障的社保属性，也偏离了医疗保障发展的正确方向。卫生行政部门则习惯于将卫生事业的发展与医院的经济收益等同，违背了卫生事业维护和增进人民健康的根本宗旨。
从管理学的角度看，分散管理的体制，客观上导致了部门利益的分割，形成政出多门、相互掣肘的局面，曾导致"新医改方案"迟迟不能出台，造成了效率损失。而各有关部门出台的政策又把本部门的权力和利益放在第一位考虑，往往偏离了医疗保障的目标。
由于部门权力利益的客观存在，业务管理交叉关联，在"各负其责"的名义下，很容易导致"揽权卸责"的后果，在一定程度上还会导致业务部门及其下属单位的寻租甚至腐败。
我们认为，中国应借鉴发达国家的经验，把国民健康保障提到战略高度，在国家和地区层面建立一个高于部门层次的、常设的领导决策机构，以系统规划和整体设计各项卫生服务和健康保障制度的改革。
在时机成熟时，可考虑把目前"分头管理"的卫生服务和医疗保障职能集中起来，组建统一负责卫生服务与医保管理的健康部（或健康委员会）。
这实际上是把卫生和医保等相关部门的分歧、冲突消化在一个全面负责百姓健康的大部门内部，是一种卫生领域的"大部制"。各业务部门仍保持相对独立性，在"统一决策"下"各负其责"，减少协调成本，提高决策效率。
一个部门统筹管理医疗保障和卫生服务后，也就理所当然成为统一负责国民健康的责任人，从而建立有效的问责机制。这有利于宏观上统筹医疗服务供给和需求管理，平衡供需双方的关系，同时运用自身的专业优势，有效引导供需双方的行为向着合理的方向发展。
在单一部门的技术支持下，医疗保障机构能够根据成本低、高效益的原则干预卫生服务体系，同时引导医疗服务体系走适宜技术路线，统筹各方力量集中研究卫生与经济社会协调发展战略，跟踪国民健康状况，研究重大卫生问题、优先领域、干预重点及预期效果。
在一个部门内部，还能够打破医疗保障与卫生服务的分工局限，两大体系密切协作，从制度上和政策上对医疗保障基金支付和医疗服务运行的诸多风险点实行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为。
更为重要的是，在一个部门统管的格局下，医疗机构创收冲动和医保基金约束医疗机构的矛盾在内部消化，从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡。
需要指出的是，由一个大的部门统筹卫生服务与医疗保障管理，虽然具有体制优势，但改革是一个长期的过程，需要缜密设计、渐进推进。既要着眼于解决当前突出问题，又要为过渡到目标模式创造有利条件。
由于目前把所有与卫生和医保有关的职能划归到一个部门的难度较大，可考虑先建立一个由卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门组成的领导协调机制。这是一个近期可行的方案。
目前国家医药卫生体制改革正在深入推进，在国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革长期而艰巨，医改领导小组应该具有一定的稳定性。
未来，在适当的时候，宜将国家和省的医改领导小组机制常规化，将其职能改造为负责统筹协调本行政区与健康相关各类事务，形成一个统管百姓健康和福祉的大的部门或委员会。这是整合医保和医疗卫生服务的长期目标。
实际上，该委员会的职能还可以往外拓展，包括公共卫生服务的财政筹资、组织和提供、医疗服务市场的监管、药品和医疗器械-耗材市场的监管、医疗服务的筹资（三险一助）与付费制度（包括医药价格）的监管、国有医疗卫生资产管理等。
当然，不论采取何种改革方案，推进卫生服务、医保系统的管办分离、政事分开，必须毫不迟疑地加快推进。
作者王延中为中国社会科学院劳动和社会保障中心主任、教授；单大圣为中国社科院社会学系博士生
对论
重新定位健康保障
□ 常红晓 | 文
目前，"新医改"正在推进，但暴露的矛盾甚多。一方面，"看病难""看病贵"未能改观；另一方面，全国总计医保基金节余动辄超过千亿元。一方面，是医改要求基层卫生服务机构"零差价"售药；另一方面，是一些常用药变相涨价，屡禁不止。
这说明，现有医改框架和执行方案依然有改进的空间。王延中、单大圣的文章基于对国内外卫生服务和医保改革实践的考察，提出了别开生面的政策建议，具有重要的参考价值。
过去，医疗卫生体制改革的讨论中，学界更多强调卫生系统管办分开、政事分开，卫生部门监管服务质量，同时由医保机构监督服务提供方。但目前，医疗领域管办分开前景不明，医保机构则集中于"卡医保报销总额"。
这是一种尴尬的格局。出路何在？基于为健康投资的理念，而不是单纯把医疗当做消费，整合医保和卫生服务职能，在大部门体制下，实行医保机构和卫生服务的制衡，或不妨一试。
当然，这一方案也需进一步讨论：比如，如果医保和卫生服务整合，那么养老保险管理体制怎么办？工伤保险怎么办？这是重大的体制调整问题，应有更多研究。
但是，无论如何，前提是清楚的：实现卫生部门与医疗机构的管办分开、实现医保经办机构与社保部门的脱钩，强化医疗机构和医保经办机构的独立性，则是当务之急，也是出路所在。
作者为本刊评论编辑
(责任编辑：魏小刚)
