社会医疗保险中的道德风险—国家自然科学基金资助项目
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作者： 赵曼，吕国营著
出 版 社： 中国劳动社会保障出版社
出版时间： 2007-4-1字数：版次： 1页数： 245印刷时间：开本： 16开印次：纸张：I S B N ： 9787504561664包装： 平装编辑推荐
本书的理论特色在于运用博弈论和信息经济学方法分析医患双方行为。尤其是，针对信息不对称条件下医疗供方凭借其信息优势和垄断地位推动社会医疗保险费用攀升的机制及过程的分析，拓展了国内关于该领域的研究深度和空间，丰富了这一领域的理论成果。
内容简介
道德风险问题是医疗保险领域最根本的问题之一，主要包括患者的道德风险和医生的道德风险。其中医生的道德风险是原生道德风险，而患者的道德风险则是派生道德风险。解决医生道德风险问题是解决我国社会医疗保障体系中所有问题的关键。医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革和药品流通体制改革等“三改联动”的基本思路应该是，以建立医疗市场声誉机制为核心推动医疗卫生体制改革，并由此带动医疗保险制度和药品流通体制改革；确立医疗保险机构“谈判大户”的地位，充分发挥其信息功能、威慑功能和讨价还价功能，强化对医生和医院的制约作用；在药品市场供求关系中需方行为非常特殊，患者对药品的消费是通过医生实现的，因此，建立医生市场声誉机制以规范医生行为，是解决药价虚高问题的根本出路。
根据以上逻辑线索，本书第1章介绍医疗保险领域道德风险的形成、特点及影响，分析患者道德风险与医生道德风险的关系以及影响道德风险严重程度的因素。第2章针对中国医疗费用攀升问题分析各种影响因素，强调道德风险尤其是医生道德风险的严重性。从第3章到第5章着重分析患者的道德风险，分析患者道德风险与社会医疗保险覆盖范围的关系、筹资中的道德风险、费用支付方式对患者道德风险的影响。从第6章到第8章着重分析医生的道德风险，分析医生道德风险的必然性以及对医疗需求的影响、以医生为中心的联盟及其被扭曲的行为、“三改联动”的基本逻辑及其突破口。
目录
引言
1.社会医疗保险的理论基础
1.1 风险、保险与道德风险
1.2 医疗保险与社会医疗保险
1.3 目标与手段
2.医疗费用的变动趋势
2.1 医疗费用的攀升
2.2 非体制性因素
2.3 体制性因素——道德风险
3.社会医疗保险的覆盖范围
3.1 社会医疗保险覆盖的人群范围
3.2 社会医疗保险覆盖的项目范围
4.筹资机制与道德风险
4.1 筹资模式的选择基准
4.2 三种筹资模式
4.3 社会医疗保险筹资的计征办法
4.4 政府的作用
4.5 “统账结合”筹资模式
5.第三方支付与道德风险
5.1 三种支付方式
5.2 起付线法、封顶法与共付法
5.3 支付方式对医疗供方竞争方式的影响
6.医患双方道德风险
6.1 道德风险的本质
6.2 患者的道德风险
6.3 医生的道德风险
6.4 医疗领域道德风险的顽固性
7.联盟博弈与医疗供方行为扭曲
7.1 分析背景
7.2 医疗系统的行为扭曲过程
7.3 医疗市场行为纠正及“经济”监管机制
8.“三改联动”及其突破口
8.1 “三改联动”的基本思路
8.2 声誉机制与医疗机构产权改革
8.3 医疗保险机构改革的思路
8.4 “药价虚高”实证分析与综合治理措施
8.5 建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择
参考文献
附录 医疗保险系统下的医院管理系统开发
后记
书摘插图
1.社会医疗保险的理论基础
1.2 医疗保险与社会医疗保险
1.2.1医疗保险
从宏观上看，国民健康是一个国家国民素质的重要方面，是决定人力资源总体存量的重要因素之一，是提高劳动生产率和国际竞争力的重要手段；同时，国民健康也是经济发展和社会进步的目的，反映一个国家的总体福利水平。因此，现代国家无不关注国民健康保障体系的建立和完善。历史上，疾病和灾荒是诱发社会动荡的主要导火索，大规模流行病和传染病改变着人们的观念、习惯和生活方式，甚至改变人们的信仰，导致改朝换代。随着国民经济的发展和医疗技术的进步，一方面，人们对生命质量的需求越来越高；另一方面，供给的能力越来越强。于是，医疗费用占国民生产总值的比重越来越大。现在，健康产业已经成为国民经济的重要部门甚至已经是国民经济的支柱产业。在我国，医疗消费支出已经成为继食物支出、教育支出之后居民的又一项重要支出。因此，无论从社会稳定还是从经济增长、人民消费的角度，各国政府都没有理由不重视国民健康及其相关产业。
从微观上看，人们患病不仅影响工作和经济收入，更重要的是需要支付医疗费用以治疗疾病，由此带来的经济负担往往超出人们的负担能力，甚至•产生因病致贫、因病返贫现象，这就是所谓的疾病风险。这种现象在20世纪早期已经存在，费孝通先生早年从英国归来在江苏省做过调查，发现江苏省无田的佃户，其中一半以上从前家里有地，只是近两代才开始做佃农。其中有1/3是因为户主生病后为治病而卖地，甚至倾家荡产。新中国成立后，由于计划经济固有的保障作用，加之公共卫生建设、三级医疗网络建设、农村合作医疗制度的建立以及公费医疗和劳保医疗制度的建立，极大地降低了人们的疾病风险，国民健康水平显著提高。20世纪80年代以后，伴随着计划经济向市场经济的转轨，原有的医疗保障机制逐步瓦解，而新的医疗保障制度未能及时建立和完善，尤其是作为科技进步的一部分，医疗技术的飞速发展极大地推动了医疗费用的攀升，人们“体面生活”的标准随着医疗技术的提高而提高，在过去因医疗技术的限制而无法治疗的疾病开始变得可以医治，而这些疾病的治疗费用高昂，这就极大地增加了人们面临的疾病风险，于是因病致贫、因病返贫现象重新出现。
可见，疾病风险主要体现在两个方面，一是健康状况欠佳降低了人们获取收入的能力，二是治疗疾病的医疗费用支出。尤其是后者，随着医疗技术的进步其作用越来越突出，因此客观上要求产生分散风险的机制。近l00多年来，随着工业化大生产体系的建立和市场机制的形成，传统的家庭保障功能逐渐弱化，需要新的保障制度来弥补。商业医疗保险虽然顺应了市场经济发展的要求，但是，其本身固有的逆向选择制约了医疗保险市场的有效运行，甚至导致市场失灵。社会医疗保险是一种可以克服保险市场逆向选择的医疗保险机制，100多年的实践证明，这种机制在分散风险、分摊损失、保障人民健康和生活水平稳定、增强民族的向心力和凝聚力等方面行之有效，已经成为维持劳动力再生产乃至社会再生产所不可缺少的重要环节。
关于医疗保险的概念，在理论上，国内外学术界尚未形成一致认识，对医疗保险表述及内容界定千差万别；在实践上，各国也不尽相同，不仅保障项目、保障层次、保障水平等方面各有差异，就连名称也不一致，有的叫医疗保险，有的叫健康保险，有的叫疾病保险津贴。
健康保险是广义的医疗保险，英文为“health insurance”。发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），还包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿以及疾病预防、健康维持等。简言之，健康保险包括了支出补偿、收入补偿以及卫生保健服务等内容。
狭义的医疗保险是社会保险的一个险种，英文为“medical insurance”，仅指对医疗费用的保险或补偿，或仅限于支出补偿。
为了进一步理解健康保险与医疗保险的联系与区别，弄清健康与医疗的关系是有益的。健康是一种结果，这种结果是由多种因素共同发挥作用形成的，包括生活水平、营养状况、生活习惯、生活方式、生活环境、工作环境、劳动强度、医疗水平等因素，医疗水平只是影响健康状况的因素之一，既不是最重要的因素，更不是唯一因素。我国人民目前的健康状况，既与经济转轨时期的医疗卫生体制和医疗保险体制有关，又与环境污染、市场竞争激烈、生活方式和行为不科学有关，是近20多年来经济高速增长的沉重代价。
健康保障要求转变经济增长方式，减轻环境污染，加强公共卫生建设和疾病预防工作，加强健康教育，改变不良生活习惯。健康是人的基本权利，反映了生命质量和生活质量，是社会发展与进步的标志。经济增长的最终目的在于提高人们的福利水平（包括健康状况），因此，不应该以牺牲人们的健康为代价来换取经济增长。
医疗保险和疾病保险都与病、伤有关，二者所承保的风险是相关的，但其保障的范围和作用却是不同的。医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用补偿，而疾病保险则对因伤病不能工作失去收入影响生活的一种收入补偿。学术界对两个概念亦区别使用，通常将疾病保险称为疾病津贴或生活补助，如现金补助和生活补助，相当于我国的病假工资。在我国，医疗保险和疾病保险（病假和病假工资）在管理上是泾渭分明的，二者分别是独立的项目，不能相互替代。
本书中的医疗保险特指上述狭义上的医疗保险。
1.2.2社会医疗保险
医疗保险一般分为社会医疗保险与商业医疗保险两大类。社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度。
历史上，商业医疗保险是降低疾病风险的一种制度创新，但是，正如前面所述，逆向选择增加了保险市场的交易成本，在一定程度上造成市场失灵。在医疗保险市场中，投保人与保险公司之间信息不对称，关于被保险对象的健康状况，投保人拥有信息优势，而医疗保险机构则处于信息劣势地位。为了降低定价成本，医疗保险机构根据一定区域人口平均健康状况制定统一保险价格，这就意味着不同健康状况的人面临同一的保险价格。这又会产生什么现象呢？作为理性人，身强体壮者认为保险价格过高，于是退出保险市场；而体弱多病者则认为保险价格合算，从而参加保险。这就是医疗保险市场的逆向选择：身强体壮者退出市场，而体弱多病者留了下来。然而故事并没有结束，这只是第一轮逆向选择，接下来的过程更有启发意义。在医疗保险机构看来，优质客户退出了，留下来的是劣质客户。这些劣质客户的平均健康状况远低于该区域人口平均健康状况，因此，医疗保险机构只有提高保险价格才能维持正常运行。而一旦提高保险价格，第一轮留下来的客户中健康状况较好的人又会退出保险市场，留在保险市场的是健康状况更差的人，于是形成第二轮逆向选择。接着下去便形成第三轮、第四轮……第N轮，在这个过程中，留在保险市场的客户越来越少，保险市场不断萎缩，在极端情况下甚至出现市场崩溃。
保险市场的失灵并不必然要求政府干预，市场可能会自动演化出解决自身失灵的机制。例如，以企业为单位集体参保就是一种克服逆向选择的手段。尤其是大型企业，员工数量巨大，既有健康状况较好的人，也有健康状况较差的人，其平均健康状况接近医疗保险机构据以制定保险价格的平均健康状况。如果每位员工单独投保，就会产生逆向选择；但是，如果以企业为单位集体投保，自然就消除了逆向选择，并不需要政府干预。由此可见，市场失灵不是政府干预的充分条件。当出现市场失灵时，切忌武断提出政府干预，应该深入分析市场失灵产生的原因，研究市场自身克服失灵的能力，并与政府手段进行比较，谨慎提出解决思路。
虽然集体参保可以解决逆向选择问题，但对于规模很小的组织尤其是个体企业则难以奏效，对于退休人员、灵活就业人员以及其他没有依托单位的人员更是无能为力。这些问题市场自身无法解决，正是政府应该有所作为的地方。另外，贫困者阶层的医疗保险问题也是医疗保险市场自身无法解决的，政府应该发挥作用。美国的老年医疗保险计划（Medicare）和穷人医疗救助计划（Medicaid）就是政府干预对市场失灵的补救，大部分就业人员则是依托就业单位通过集体参保解决其医疗保险问题的，政府与市场的分工泾渭分明。
社会医疗保险的主要功能是通过强制性手段解决医疗保险市场自身无法解决的逆向选择问题以及贫困者阶层的医疗保险问题。德国式覆盖全社会的社会医疗保险，在发挥社会医疗保险主要功能的同时一并解决了就业人员的医疗保险问题，能够保障劳动者身体健康，维持劳动力再生产。对于在职劳动者来说，用于医疗方面的开支属于“劳动能力的修理费用”。
构建具有中国特色的医疗保障体系必须明确市场与政府的分工，分清哪些部分是市场可以解决的，哪些部分虽然存在市场失灵但市场自身可以解决失灵问题，哪些部分市场自身不能解决其失灵问题而政府可以解决，哪些部分既存在市场失灵又存在政府失灵；充分发挥市场、政府、企业、非营利组织、社区及家庭的作用，避免“统筹层次越高越先进”的错误。
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